针灸处方是以中医理论为基础，在辨证论治和 整体观念指导下的腧穴组合，有明确的组方原则， 通过腧穴之间的相互配合、促进及制约，发挥治疗 效果的最大化 。《素问·至真要大论》 云 : “主病之 谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上、中、下三 品之谓也。 ”针灸同样注重配伍时君、臣、佐、使 等用穴的主次之分，这直接影响着针灸的临床疗效。
1 针灸处方发展源流
春秋战国至隋唐时期，随着 《黄帝内经》的 问世针灸处方已初具雏形，其中 《灵枢》又被称 为 《针经》 ，可见中医学对针灸的重视程度。而后 出现的 《伤寒论 》《难经》等为针灸处方的发展奠 定了坚实的基础。这一时期针灸处方的配穴规律主 要有 4 个特点 ［1 ］ : 1) 循经取穴为主，其他取穴为 辅; 2) 多为单穴，多穴处方较为少见; 3) 注重 特定穴的应用，完善特定穴理论; 4) 开始出现了 针灸处方配穴方法。 宋、金、元时期是针灸处方配穴理论大量积累 和不断发展的时期，其配穴规律主要 5 个特点 ［2 ］ : 1) 配穴理论不断发展，配穴处方大量出现; 2) 穴位与手法并重，处方组成结构日趋完善; 3) 处 方中出现了火针处方; 4) 按时取穴法的创立; 5) 出现了针灸处方的方义。 明清时期是针灸处方的成熟阶段，针灸处方已 具备较为完整的形式。如杨继洲的 《针灸大成》 理法详尽，处方用穴极为严谨，主张针法灸法兼 用、穴法手法同施、针灸药物按摩并重 ［3 ］ 。该书 的出现极大地丰富了针灸处方的内容。 近代针灸处方出现了两个倾向: 1) 试图将针 灸处方与西医病名联系起来; 2) 试图将针灸处方 的功用与药物处方的功用等同起来。
总之，针灸处方是针灸作用形式的体现，构成 了针灸理、法、方、穴、术的具体用穴方案，它的 价值在于能提高穴位的治疗作用并使治疗作用更具 体。随着各个时期医家的总结及创新，针灸处方逐 渐向规范化、标准化、定性定量化方面发展。
2 针灸处方中君、臣、佐、使的取穴规律
2. 1 从选穴角度
腧穴是针灸处方发挥疗效的基本要素。针灸的 临床疗效与腧穴的选择有着密切的关系 。 《标幽 赋》云 : “取穴之法，必有分寸。 ”针灸处方的配 伍如同中药处方，应体现君、臣、佐、使的严谨 性，因而针灸处方中君、臣、佐、使的选穴原则就 变得极为重要。马骏等 ［4 ］ 主张，以原穴为君，以 俞募为臣，以五腧穴为佐，以八会穴或八脉交会穴 为使。焦新民 ［5 ］ 认为，在循经取穴总原则下针灸 处方中腧穴配伍应采用前后配穴、表里配穴、左右 配穴、上下配穴等十一法。麻仲学等 ［6 ］ 认为，可 采用本经法、同名法、异经法等选配穴十三法。
2. 2 从针刺先后顺序角度
《内经知要》云 : “凡病色先起外部而后及内 部者，……当先治其外，后治其内。若先起内部而 后及外部者，……当先治其阴，后治其阳 。 ” 《灵 枢·周痹》云 : “痛从上下者，先刺其下以过之，后刺其上以脱之。痛从下上者，先刺其上以过之， 后刺其下以脱之。 ”可见如疾病的发生部位、性质 不同，针刺的顺序则不同。姜硕等 ［7 ］ 认为，针刺 的先后顺序原则包括: 1) 穴有主次，治有先后， 即先针主穴，再针配穴; 2) 先针病所从生者，即 治本为主，治标为次，针刺宜先本后标; 3) 先标 后本; 4) 先安未受邪之地，即 “既病防变”的原 则; 5) 先升清后降浊，升清是降浊的前提。此 外，魏连海等 ［8 ］ 认为，急性痛证可先选取远端穴 位，后选取局部穴位，对于慢性疼痛者，应先选取 阿是穴再选取远端穴位。
2. 3 从针刺深浅角度
《灵枢·九针十二原》云 : “夫气之在脉也， 邪气在上，浊气在中，清气在下。故针陷脉则邪气 出，针中脉则浊气出，针太深则邪气反沉，病 益 ” ; 《素问·刺要论》云 : “病有浮沉，刺有浅 深，……不及则生外壅，壅则邪从之” 。可见针刺 深浅不同，其在针灸处方中所起的作用就不同。薄 智云 ［9 ］ 认为，腹针疗法中主穴 ( 即君臣穴) 的针 刺深度要略深于常用针刺深度，而辅穴 ( 即佐使 穴) 的针刺深度要浅于常用针刺深度。
2. 4 从针刺刺激量角度
《灵枢·邪气脏腑病形》曰 : “刺急者深内而 久留之，刺缓者浅内而疾发针，……刺大者微泻其 气，无出其血，刺滑者疾发针而浅内之，……刺涩 者必中其脉，随其逆顺而久留之。 ”可见针灸时不 同疾病的刺激量不同。薄智云 ［9 ］ 认为，腹针针刺 治疗时随着穴位刺激量的不同，处方的作用则会发 生变化。高忻洙等 ［10 ］ 认为，针刺少商穴时，根据 不同的病证可采用不同的针法，如治疗咽喉疼痛时 用三棱针点刺出血，治晕厥时用毫针重刺，治癫狂 时用艾柱施灸。
2. 5 从辨证论治角度
辨证配穴是配穴的基本指导思想，是腧穴配伍 最基本的规律。万文蓉 ［11 ］ 认为，运用程氏安神方 治疗失眠时的君、臣、佐、使选穴应视辨证论治而 定，虽都由内关、神门、大陵组成，但当辨为痰阻 心窍证时，则应以内关为主穴; 辨为火扰心神证 时，应以大陵为主穴; 辨为神不守舍证时，应以神 门为主穴。
2. 6 从腧穴配伍拮抗作用角度
腧穴拮抗是指通过穴位之间相互配合，使原有 作用消失或减弱的现象 。 《灵枢·九针十二原》 曰 : “损不足而益有余，是谓甚病。病益甚者，取 五脉者死，取三脉者恇，夺阴者死，夺阳者狂，针 害毕矣。 ”指出多穴配穴不当会造成危害。王莉 等 ［12 ］ 认为，针刺照海、申脉治疗失眠两穴存在一 定的拮抗作用，申脉起到了类似方剂中反佐药的作 用。由此可看出，针灸处方时君臣的选择需注意穴 位之间的拮抗作用从而影响治疗效果。
3 小结
综上所述，针灸处方的君、臣、佐、使配伍理 论是在历代医家不断临床实践的基础上发展起来 的，其对于临床针灸制定高疗效处方有着不容忽视 的作用，但临床中常存在以下两个问题: 1) 针灸 处方君、臣、佐、使理论目前尚无统一的标准; 2) 大部分临床针灸医生针刺时随手将穴位进行组 合，不善于利用针灸处方的君、臣、佐、使理论来 进行针刺治疗。因此，在挖掘针灸处方的君、臣、 佐、使理论的同时，应不断地在临床上验证古方， 并寻求一种合理的方式来规范针灸处方中的君、 臣、佐、使原则，这对推动针灸教学、临床、科研 等工作的开展有着深远的意义。
来源：中医杂志 作者：林智源 林建荣 万文蓉