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解析叶天士用蜀漆散经验

蜀漆散出自《金匮要略·疟病脉证并治第四》,原文载“疟多寒者,名曰牝疟,蜀漆散主之”。蜀漆散方仅蜀漆、云母、龙骨三味组成,散剂作服。叶天士用蜀漆之案甚多,仅《临证指南医案》蜀漆案就有9则,叶氏用蜀漆多依仲景之法而施,如蜀漆散、牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等。蜀漆散之案,《临证指南医案》载6则、《眉寿堂方案选存》载6则,皆为论理精详之案,虽多疟病之治,其深意不止于此。
 
组方奥义
 
不识方义,何以用之?蜀漆散之条文甚简,仲景云:“疟多寒者,名曰牝疟,蜀漆散主之”,其中“牝”一字,《金匮要略》教材校勘原本作“牡”,据《外台秘要》引《伤寒论》原文而改,然历代医家解析,二字皆有用者。而蜀漆散之用,亦多自“牝”(牡)而窥之,其一,尤在泾《金匮要略心典·疟病脉证并治第四》云“疟多寒者,非真寒也。阳气为痰饮所遏,不得外出肌表,而但内伏心间。心,牡藏也,故名牡疟”,痰饮内伏心间致病之机,蜀漆祛疟痰,云母、龙骨制其峻,疟痰去而疾寥,王子接《绛雪园古方选注·内科丸方》亦云“《金匮》云牡疟,《外台》曰牝疟,皆言心经之疟也”;其二,吴崑《医方考·蜀漆散》言“牝,阴也,无阳之名。顽痰乃至阴所化,瘕乃凝结之阴,故令人有寒无热”,其病性可明,阴邪致病,故仲景谓“疟多寒者”。自一字而病位、病性可知,再以方测证,两相比较,则更全矣。
 
蜀漆即常山之苗,始载于《神农本草经》,为虎耳草科常山属黄常山的嫩枝叶,其除痰、截疟之功效等同常山,李时珍谓“蜀漆乃常山苗,功用相同”。云母为硅酸盐类矿物白云母,味甘、性温,《得配本草·云母》载其“能入阴逐邪达表,入肠除垢止痢,坚肌续绝”。龙骨系大型哺乳动物的骨骼化石,系临证常用药,具有镇心安神、平肝潜阳、固涩收敛的功效。三药合用,蜀漆祛痰截疟,为君,云母、龙骨降逆助阳,为臣佐,三药合用,温阳除疟。蜀漆有致吐副作用,炮制以减弊,云母属矿物类药,煅用更佳,故均需炮制。此方非吐剂,陈修园《金匮要略浅注·疟病脉证并治第四》言:“却不专在于涌吐也。故不注明‘吐’之一字。”《外台秘要》牡蛎汤系此方之变方,云“若吐,则勿更服”,可供参考。“散者‘散’也,去急病用之”(《珍珠囊补遗药性赋·用药丸散》),此方用散,除方便使用外,亦因疟疾起病急骤也。蜀漆散以浆水和胃降逆,送服本方,每方服量亦少,亦有护胃之意。仲景云此方服法“未发前”“临发时服”等语,本方多建议在发作前2小时服。张家礼指出:“方后云‘温疟加蜀漆半分’应为湿疟,见按语中张璐曰‘稍加蜀漆则可以治太阴之湿疟,方后有云,湿疟加蜀漆半分。而坊本误作温疟,大谬’。而《珍珠囊药性赋》有‘常山理痰结而治温疟’之说,亦可供研讨。”叶天士除于疟病用蜀漆散,其痰饮病亦有用此方,取其祛痰化饮之功。
 
医案解读
 
叶天士用蜀漆散之案,其未尽师仲景之制,然必法仲景之意,直抓机括而变化方药,可供后世师法。
 
案一
 
《临证指南医案·疟》医案:“王,汗出不解,心下有形,自按则痛,语言气窒不爽,疟来鼻准先寒。邪结在上,当开肺痹。医见疟治疟,焉得中病?桂枝、杏仁、炙草、茯苓、干姜、五味。又汗少喘缓,肺病宛然,独心下痞结不通,犹自微痛,非关误下、结胸、陷胸等法未妥。况舌白渴饮,邪在气分,仿仲景软坚开痞。生牡蛎、黄芩、川桂枝、姜汁、花粉、炒黑蜀漆。又照前方去花粉,加知母、草果。又鳖甲煎丸(一百八十粒)。”
 
按仲景论蜀漆散一方,寥寥数字,让读者不知所云,叶天士此案可直窥其用,其遵法变通又为后学楷模。心,牡藏也,疟病在心,故名牡疟,其病位可窥。吴崑言“牝,阴也,无阳之名”,则阳虚阴盛,其病机可识。古人言简意赅,妙意多在未着笔墨处,观蜀漆散可窥一斑。蜀漆散为通阳开痹截疟之方,适用于病位在上焦者,此叶氏仿之,二诊生牡蛎、黄芩、花粉截疟软坚,川桂枝、姜汁、炒黑蜀漆温阳达上。后又加知母、草果取其燥湿化痰、芳香避秽之意,以仲景鳖甲煎丸缓图。方虽有异,法则为一。方中炒黑蜀漆与仲景“洗去腥”皆减弊之法,异曲同工。蜀漆散之用不局限于疟疾,上焦痰阻皆可化裁用之。如河南中医药大学教授王付以此方治疗室性房性心动过速证属痰热阳虚、心肾不交者。全国名中医丁书文治疗快速性心律失常时常配伍常山、青蒿对药,取其清热化痰之功以消痰,与王付用方之意一致。
 
案二
 
《临证指南医案·痰饮》医案:“童五六,背寒,短气,背痛映心,贯胁入腰,食粥噫气脘痞,泻出黄沫。饮邪伏湿,乃阳伤窃发。此温经通络为要,缓用人参。川桂枝、生白术、炒黑蜀漆、炮黑川乌、浓朴、茯苓。”
 
按此案非疟,然其治却宗蜀漆散之意。医家常疑,未用仲景药,何谓仲景方?其理法宗仲景,变化出己心,即可谓师仲景,何必拘泥于药味之异。此案上焦阳虚,饮邪伏湿,症见背寒,短气,背痛映心,贯胁入腰,食粥噫气脘痞,泻出黄沫,用蜀漆而又必虑其脾胃虚弱,故和中之品不乏。蜀漆荡涤祛痰,炒黑制其峻,川桂枝、炮黑川乌、厚朴温阳化饮,生白术、茯苓通阳和胃,其意合蜀漆散温阳祛痰之意,又有苓桂术甘汤化饮之妙。若谓此方为蜀漆散之变方,则蜀漆散之妙用可无穷也,若必蜀漆、云母、龙骨三味兼见,而可曰仲景之蜀漆散,则蜀漆散之用殆矣。(姚鹏宇  山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室)

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