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达原饮:捣巢溃穴退热方

本期主讲者:四川省第二届十大名中医、乐山市中医医院主任医师刘方柏
 
•达原饮之靶位是膜原。吴又可在用之表述温疫病况时,膜原是一个从具体证象中抽象出来的概念。这个证象即温邪留滞、气机闭阻、开阖失司、枢机失利、浊毒交阻、正邪胶着。因而,这个证象也就是达原饮的靶位。
 
•达原饮之加减主要有四个方面:一从病情加减,二从六经症状加减,三从药量加减,四是对引发宿疾后的加减。笔者在临床应用此方时,创用了加入苍术、青蒿、柴胡三药,使临床疗效大大提高。
 
达原饮出自明末医家吴又可所著《温疫论》,为该书所出之第一方。《温疫论》系中医第一部抗温疫专著。因而将该方以治疗温疫第一方的地位加以重视,并非小题大做。兹从六个方面加以探讨,以求对这首临床应用已达380年的名方进行新的发掘。
 
成方时代背景
 
《温疫论》成书于1642年,正值已持续了数十年的战乱期和温疫流行期。仅以吴又可所居的江苏吴县(隶属今苏州)的《吴江县志》即可看出当时温疫肆虐的可怕程度;“一巷百余家,无一家仅免,一门数十口,无一仅存者。”当时的战乱是全国性的,伴随着血流成河和累累白骨,温疫的流行也遍及全国。吴又可在自序中写道,“崇祯辛巳,疫气流行,山东、浙省、南北两直,感者甚多,于五六月益甚,或至阖门传染。”
 
正是在临床与如此凶猛温疫的多年搏斗中,在无数次失败的惨痛教训后,杰出医学家吴又可躬身临床,大胆创新,首先将温病与伤寒明确分开,并将温疫再从温病中划分出来,提出了温疫是“非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”的全新证断。为了强调这种异气凶暴、猛烈的严重危害性,特将其称为“戾”气,并明确这种戾气是从口鼻入侵,具有传染性和流行性的。如果说这是吴又可在温疫理论研究上里程碑意义的建树,那么达原饮可以看作是其临床的第一个应用成果。这个成果携带着上述理论基因,更诞生于长期临床提炼,因而具有天然的厚重度,故被尊为治疗瘟疫十大名方之一。
 
全方作用靶位
 
靶位是指药力主攻之部位。方剂所作用之靶位,其实是很明确的,那就是“证”。而达原饮的靶位需要加以特别探究的原因,是因为它主攻的部位是“膜原”。膜原是窝邪之所,亦即该方之靶位。如此,弄清膜原实质,即成了找准该方作用靶位的前提。
 
关于膜原,在《素问·举痛论》中是这样表述的:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛。”“寒气客于小肠膜原之间,络血之中,血泣不得注于大经……”吴又可对膜原的表述是:“邪在膜原,正当经胃交关之所,故为半表半里。”可以看出,吴又可在借用《素问》膜原概念时,将“寒气客于肠胃之间,膜原之下”具体化为“正当经胃交关之所”,亦即处于经(人身表外)、胃(人体内脏)之间的部位,这个部位同于半表半里。而仲景学术研究中,半表半里一词含义明确,使用普遍,直接移用即可,为何还要复加赘言呢?显然,吴又可是想赋予它别的含义。后世一些医家如戴天章、俞根初等认为三焦即膜原,周学海认为膜原是伏邪在体内潜伏的部位。而更多的医家,如薛生白以“湿热遏阻膜原方”,雷少逸以“宣达膜原法”等疏利透达、调和脾胃之法治疗,反映了他们对膜原的认识侧重于气机。于此,我们可以看出三点,一是吴氏膜原与《素问》膜原并非等同;二是吴氏膜原与仲景半表半里不能画等号;三是众多医家认识并不一致。可见,不管哪种情况,膜原都非确切指哪脏哪腑哪个点位。吴又可在用之表述温疫病况时,它已是一个从具体证象中抽象出来的概念。这个证象即温邪留滞,气机闭阻,开阖失司,枢机失利,浊毒交阻,正邪胶着。因而,这个证象也就是达原饮的靶位。吴又可不把它等同于半表半里,是因为它有着自身的特殊性。首先,使用多限于温疫病;其次,“憎寒壮热”等症状远比“往来寒热”等严重;第三,邪气盘踞于“巢穴窠臼”,远比“邪犯少阳”更具凝聚胶着难疗之特点;第四,治法是攻逐而非调和。由此,我们总算明白了先贤立论之苦心。
 
组合奥义剖析
 
达原饮由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草七味药组成。全方以长于攻下破结、令邪速溃之槟榔,配合气味浓烈、辟秽宣透而又长于专治瘴疠寒疟之草果,辛温除满、燥湿化浊之厚朴为主药。三药联合形成强而有力的攻逐之势,直捣病邪盘踞之巢穴,以击溃病邪,逐其溃散。三药本已各具辛宣苦利功能,合而用之,其攻逐推荡作用更是陡增。而温邪极易生热损阴,当防三药燥烈,配以白芍敛阴,知母滋阴,加黄芩清湿热,又以甘草总体调和。这样,该方就成了前三味药除病,后四味调和,攻逐而不伤正的一首方剂。
 
吴又可在用此方时有两点需要加以重视:一是“非热重湿轻者莫用苦寒”,说明方用重在祛湿,而治湿必先行气。湿在上焦化肺气,湿碍中焦运脾气,湿阻下焦化膀胱气,此方浓烈之宣透通达全皆针对。
 
二是此方针对邪势鸱张,观“凡疫邪游溢诸经,当随经引用,以助升泄”的一个“溢”字,表明此方之功用就是泄浊毒之溢满,挫疫邪之洪峰。
 
加减经验传真
 
吴又可出方时明确可以加减。怎么加减呢?可以从四个方面进行。一是全方后四味药,可据病情随时加减,如温病下不嫌早,可加大黄泄里热毒邪;温邪化燥伤阴,加石膏;胸满痞闷,舌苔厚腻,加瓜蒌子、枳实通利气机;头痛剧烈者,加石膏、柴胡、川芎;舌黄、脉洪数、大汗、多渴,加白虎汤。二是温疫病涉三焦,当出现某经症状时,即加用某经药。如犯太阳出现腰背项痛,加羌活;犯少阳出现胁痛耳聋,往来寒热,呕吐口苦,加柴胡;犯阳明出现目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠,加藁本。三是剂量加减,吴又可特别强调用药剂量“务在临时斟酌,所定分两,大略而已,不可执滞”。如湿重者加大槟榔、厚朴、草果用量。槟榔可用至15~20g,厚朴用30g,草果去壳后15~20g。若舌干便秘,白芍可用30~60g。四是掌握温疫与宿疾关系以论治。由于达原饮是攻逐方,具有救治性质,因而遣用是受时机限制的。即当用之时即遣用,中病后不可久用。因而在使用时,纵然因疫而诱发了宿疾,而不可畏用,这时因为“因疫而发旧病,治法无论某经某病,但治其疫,而旧病自愈”。
 
上述四种加减法,吴又可均已提及。而笔者在临床应用此方时,创用了加入苍术、青蒿、柴胡三药,使临床疗效大大提高。即凡舌非干燥者,均加苍术15g;凡发热者,不论高中低热,一律加用青蒿30g、柴胡20g。因苍术“治湿痰留饮,或挟瘀血成窠囊”(《本草纲目》),其通透表气的作用非草果所具,也非槟榔、厚朴所有,从而能增加该方的一个重要的祛邪功能。而青蒿浓烈的芬芳,微辛寒而善升降的性味,清轻透达的灵动和辟秽化浊的特效作用,无不适合用于温疫达原饮证的病机和症状。柴胡疏利枢机,宣达气机而本身具有退热作用,加入后可使达原饮的退热效果大大增强。
 
临床应用指征
 
该方临床多用治温疫引起的憎寒壮热,日发二三次,常定时而作。胸闷呕恶,头痛烦躁,脉数,舌质红而苔厚腻者。近年来,据该方所主之气机闭阻、开阖失司、邪浊交阻、正邪胶着的病机,和多湿热为患、凝滞为痰的特点,多数医者已不完全遵守只在温疫初起阶段使用的限定,且不受限于原方所治症状,甚至完全突破温疫范围。除广泛用治流感、伤寒、疟疾、病毒性脑炎、传染性单核细胞增多症、结核性胸膜炎等传染性疾病外,对胆囊炎、胆石症、肝炎、内伤杂病等也常遣用治疗。而笔者在临床,甚至不问任何疾病,只要是长期高烧不退,又可以排除火毒、热入营血或阴虚火旺者,都放胆使用该方加味治疗,每获奇效。故将其应用指征明确为:①憎寒壮热,每日数发,胸闷呕恶,头身疼痛;②不明原因持续发烧,久治不退而能明确排除火毒、热入营血或阴虚火旺者;③舌苔白厚浊腻,或白如积粉铺盖,舌边质红者。禁忌:①身体虚羸者;②温病热入营血者;③火毒为患或阴虚火旺者;④久患泄泻不止或虚弱性疾病者。
 
典型医案举例
 
某男,59岁,发热寒战近半年。每日清晨7~9点开始寒战,而后发热,体温升至40°C以上。每日持续40多分钟,如此循环往复已6个多月。患者极度虚弱,下肢浮肿,已数月不能下床行动。先后转诊于多家大型综合医院,疑诊为淋巴瘤、间质性肺炎等。而历尽各种治疗,寒战高烧从未停止。日前患者被接回家中,仅以医院开的大剂量激素维持。因无法行动,由其家属前来代诊。
 
辨证为邪伏膜原,正邪胶着,处以达原饮合小柴胡汤加减:柴胡20g,黄芩10g,桂枝10g,炙甘草10g,人参10g,大枣20g,半夏12g,白芍30g,厚朴30g,草果10g,槟榔10g,青蒿20g,紫苏叶10g,生姜汁1匙(兑服)。水煎服,日1剂。煎成后兑入姜汁服。
 
上方服完3剂,高烧即退,寒战止,仅偶有寒冷。患者身体已能支撑乘机转车之劳顿,特越数千里来笔者诊室道谢。现已全无寒冷感,体温一直正常,二便正常,精神转好。下肢微浮,舌苔稍黄厚,夜间口干口苦。改用小柴胡汤加味:柴胡10g,黄芩10g,半夏12g,人参10g,炙甘草15g,大枣20g,桂枝12g,白芍30g,佩兰20g,生麦芽15g,黄芪30g,生姜10g。嘱服上方10剂以巩固疗效。
 
按本案疗效堪称神奇。患者病情严重,持续半年,西医对此束手无策,而求诊中医后,服中药仅3剂即被攻克。
 
患者突出表现为每晨7~9点寒战高热,即定时而发之憎寒壮热。达原饮是吴又可为憎寒壮热、邪伏膜原所创之方。本患者持续寒战发热,状如疟疾之象,说明了其病正属吴又可所称“其邪所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于伏膂之内……是为半表半里。即《内经》所谓‘横连膜原’者也。”膜原与少阳相通,本质上均为邪羁少阳。而小柴胡汤为疏转少阳之神剂。达原饮开达膜原、捣巢溃邪、荡浊破结之力甚强,与小柴胡和解少阳、疏利枢机配合,一刚一柔,一和一逐,准确地直捣邪穴,荡涤秽浊,故一矢而中的。
 
寻常之药,常用之方,能建如此之殊功,在于对先师吴又可立方主旨的深刻领悟。

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