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论中医之伏阳

•历代医家对伏阳的认识大致有四个方面:一是与伏阴相对而言,即冬月伏阳、夏月伏阴;二是伏阳好发之处;三是伏阳化为温病;四是阴中伏阳之脉象。
 
•伏阳对于临床的意义主要在于,当病变因邪气结滞或形成肿块时,应考虑到伏阳的存在。至于治法,有发热者宜清中有散,无发热者则宜散中有清。
 
伏阳作为一个病证名,始见于《黄帝内经》。但由于对此未作定义,也无明确标准,致使后世对其理解与应用见仁见智,众说纷纭。兹结合文献加以梳理分析。
 
伏阳之义
 
《素问遗篇·本病论》详细论述了五运六气升降失常为疫病发生的根源,其中有言:“是故巳亥之岁…君火欲升,而中水运抑之,升之不前,即清寒复作,冷生旦暮。民病伏阳,而内生烦热,心神惊悸,寒热间作。日久成郁,即暴热乃至,赤风肿翳,化疫,温疠暖作,赤气彰而化火疫,皆烦而躁渴……”“是故丑未之年……升天不前,即寒氛反布,凛冽如冬,水复涸,冰再结,暄暖乍作,冷复布之,寒暄不时。民病伏阳在内,烦热生中,心神惊骇,寒热间争。以久成郁,即暴热乃生,赤风气肿翳,化成郁疠,乃化作伏热内烦、痹而生厥,甚则血溢。”
 
据此文意,《中医大词典》对“伏阳”的解释为:“病证名。阳气伏藏也,阳热之邪潜伏在体内,为热病之源。”另有“伏热”一证,指“伏阳之甚者”,由“阳热之邪在体内郁久暴发”而成。但自《黄帝内经》之后,伏阳更多是以气象或物象喻病象、脉象,多指一种病机状态。
 
伏阳之识
 
综合历代医家对伏阳的认识,大致有以下四个方面:
 
一是与伏阴相对而言,即冬月伏阳、夏月伏阴。如张景岳《类经》曰:“夏令本热而伏阴在内,故每多中寒;冬令本寒而伏阳在内,故每多内热。设不知此,而必欲用寒于夏,治火之王;用热于冬,治寒之王,则有中寒隔阳者服寒反热,中热隔阴者服热反寒矣,此皆治王之故也。春秋同。”《景岳全书》对朱丹溪“夏月伏阴在内论”提出质疑时言:“夏月伏阴在内,此本天地间阴阳消长之正理……且伏阴之义,本以阴阳对待,寒热为言。”章虚谷《灵素节注类编》也云:“人身一小天地,夏至后,地上热而井中寒,人身经络热而脏中寒也;冬至后,地上寒而井中热,则人脏中热而经络寒也。故夏名伏阴,外阳内阴也;冬名伏阳,外阴内阳也。此诊治者,尤不可不知也。”此皆根据自然之象,揭示了在互依互涵基础上的四时阴阳消长之理。
 
二是伏阳好发之处。尤在泾《金匮要略心典》言:“支饮上为喘满,而下为痞坚,则不特碍其肺,抑且滞其胃矣……而痞坚之处,必有伏阳;吐下之余,定无完气。”所言伏阳即某处结滞蕴热之意。此说在张秉成的《成方便读》中又有了进一步发挥,在八首方剂的注解中加以提及,如越鞠丸条下“郁则必热,所谓痞坚之处,必有伏阳。故以山栀之降火,化阴中之伏热,使之屈曲下行”;半夏泻心汤条下“互结于胸,必郁而为热,所谓痞坚之处,必有伏阳,故以芩、连之苦以降之,寒以清之”;保和丸条下“痞坚之处,必有伏阳,故以连翘之苦寒散结而清热”;导气汤和疝气方条下用川楝子治寒郁化热,认为苦寒可以导泄厥阴之热,“从小水下行,亦为寒聚于外,热蓄于中,痞坚之处,必有伏阳也”;复元活血汤条下“血瘀之处,必有伏阳,故以花粉清之”;真人活命饮条下“肿毒之处,皆有营血阻滞,郁而为热”,“肿坚之处,必有伏阳,痰血交凝,定多蕴毒,故以天花粉清之,金银花、甘草节之”;太乙保和汤治疗痘疮见点之后,因气虚血滞不能成浆之证,“然既郁滞于外者,其内必有伏阳,故以木通之苦寒清上达下,里和而表自松也”。由此可见,张氏意为凡有气血运行不畅、湿停、食积、寒郁、积聚形成之处,皆可闭阻阳气,使阳气伏于患处而发热。
 
三是伏阳化为温病。《素问·生气通天论》言:“冬伤于寒,春必病温。”明代戈维城《伤寒补天石》对此释曰:“冬月伏阳在内,感寒不即病,伏藏于肌肤之间,至春时温气将发,又受暴寒,故春变为温病。”又曰:“小寒之后,立春以前,寒毒杀厉之气大行时,中于人,则传在脏腑,其内伏之阳,被寒毒所折,深浃于骨髓之间,应时不得宣畅。所感寒气浅者,至春之时,伏阳早得发泄,则其病轻,名曰温病。感寒重者,至夏至之后,真阴渐发,其伏阳不得停留,或遇风寒,或因饮食沐浴所伤,其骨髓间郁结之阳气,为外邪所引,方得发泄,伏阳既出肌肤,而遇天气炎热,两热相干,即病证多变,名曰热病。”《增订叶评伤暑全书》云:“温病乃冬至阳生,人身所伏之阳热,被严寒折伏,藏于肌骨之间,至春郁遏之阳热,为外邪逗引,始得发泄。伏阳既出肌肤,遇春令之气暄热,两热相干,而成温病……其外感之邪轻,故不恶寒,只发热而渴,亦有微恶寒,旋即热渴者,外邪较重也。”说明有些温病源于伏阳由里外发。
 
四是阴中伏阳之脉象。相关记述颇多,然所识不一。如《难经·二十难》曰:“脉虽时浮滑而长,此谓阴中伏阳也。”《千金翼方》言:“凡脉浮滑长皆为阳,沉涩短皆为阴也”“脉有伏匿者,谓阴阳更相乘伏也。若脉居阴部,反阳脉见,为阳乘阴也;虽阳脉,时沉涩而短者,此为阳中伏阴也。脉居阳部,反阴脉见,为阴乘阳也;虽阴脉,时浮滑而长者,此为阴中伏阳也。”刘完素《素问要旨论》云:“诸阴病寒而脉迟,顺其阴证,重手按之,其脉反甚,鼓击于指下而盛者,所谓热盛拒阴而生其病,非谓寒也,是谓阴中伏阳,热气郁之甚也。”《太平圣惠方》则言:“独寒者,恶寒也,四肢俱冷。伏阳在内,其脉指下沉沉如烂绵。按之不知所在,此不治之疾。”此外,《全生指迷方》谓:“伏脉之状,重于沉,指下寻之方得,盖时见时隐也……脉疾为伏阳内热,身虽寒而不欲盖衣。脉迟小,有来无去,此伏阴在内,阳气不得入也,其人身虽热而但欲覆被向火”“实脉之状,举按有力,重按隐指愊愊然。气不利,亦主伏阳在内,蒸热劳倦,胃气壅塞,为内痈。”《脉诀乳海》言:“四实者,阳也。指下寻之不绝、举之有余曰实,主伏阳在内,脾虚不食,四体劳倦。”
 
伏阳之析
 
《黄帝内经》发现一些邪气如风寒暑湿等感而不发、过后方发的现象,后世称之为伏邪或伏气,并据此逐步发展形成伏气学说,进而又对温病学说的发展起了重要作用,如王叔和在《伤寒论》序例中说:“冬令严寒……中而即病者,名为伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病,暑病者热极重于温也;是以辛苦之人,春夏多温热者,皆由冬触寒所至,非时行之气也。”而后朱肱在《伤寒类证活人书》中指出:“伏寒化温而发病,实必感受时令之气。”戴思恭则在《证治要诀》中明确地把温病分为伏气温病、新感温病及伏气兼新感温病。
 
自东汉至明代的漫长时期,伏气学说主要用于解释温病,至清代才扩大到温病以外的疾病范围。如叶子雨在《伏气解》中指出:“伏气之为病,六淫皆可,岂仅一端。”刘吉人的《伏邪新书》更是拓展了伏邪的范围,谓:“感六淫而不即病,过后方发者总谓之曰伏邪;已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪。有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者亦谓之伏邪;有已发治愈,而未能尽除病根,遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪。”还说:“夫伏气有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏湿、有伏暑、有伏热。”
 
关于伏阳,从病因的角度言,其无疑应属于伏邪的范畴,既是疾病发生的结果,又是疾病进一步发展的病因。从病机的角度言,阳邪性热善动并不易伏藏,而当体内存在着邪气的阻滞,如寒凝、湿蕴、饮停、痰结、郁滞、瘀阻等,或在局部形成结块时,阳受阻而不得伸,遂伏而不散,蕴而为热。从病证的角度言,由于其为病变过程中阳郁不散的一种状态,临床表现虽皆有烦热,但成因繁杂,表现不一,标准难定,故而后世未再把其作为一个独立病证。从治疗角度言,伏阳对于临床的意义主要在于,当病变因邪气结滞或形成肿块时,应考虑到伏阳的存在。至于治法,有发热者宜清中有散,无发热者则宜散中有清,具体用药组方可参考《成方便读》。
 
有学者基于“阳化气,阴成形”及伏阳学说,对肿瘤的病机进行了探讨,认为伏阳或为有形之阴邪的进一步发展提供了环境和条件,有可能导致癌前状态的恶化,且伏阳的存在应先于肿瘤转移,进而提出扶阳抑阴、促阳化气、温阳散结与清解郁热相结合的肿瘤治法。另有学者认为,癌性发热因整体虚损、局部伏阳而成,故以升阳散火法加以治疗,藉益气升阳解郁以治本,散火清热利导以治标,取得了较好疗效。(朱光  河南中医药大学)

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