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喜用活血化瘀药 善用化痰祛湿药 妙用疏肝理气药

国医大师张学文临证治疗内科疑难杂症,用药独具特色。笔者跟师临证,多受启发,现整理总结其部分临证用药思维与经验如下。
 
喜用活血化瘀药
 
张学文治疗内科杂症擅长应用活血化瘀法,尤其在治疗疑难病临床实践中认识到“久病顽疾,多有瘀血阻滞之势”,凡疑难病久治不愈者,应考虑应用活血化瘀之法。但在应用时,要分清主次,注意兼夹,掌握好化瘀药量的多少,由小到大慎重用药,密切观察。
 
活血化瘀药种类较多,临床应用时应根据其药力强弱峻缓择优选择,一般依其作用强弱可大致分为三类:一是性质平和的养血化瘀药,如丹参、山楂、当归、川牛膝、三七、丹皮、赤芍、益母草、泽兰等;二是活血祛瘀之力较强者,如桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药等;三是药力峻猛的破血消瘕药,如水蛭、虻虫等。
 
张学文临证善用丹参、生山楂、川牛膝、三七等药物,认为其活血化瘀之力平和,久服不伤正气,可广泛应用于各种瘀血证,用量也可稍大些。三棱、莪术祛瘀又兼止痛之功,理气活血止痛之功甚好,尤其对胃脘痛(如慢性胃炎)、胸胁诸痛有较好疗效。水蛭破血消癥之力较猛,临床常用研末冲服或水煎服,治疗瘀血阻滞之脑出血和一些血栓性疾患等收效甚好,未见明显副作用。
 
善用化痰祛湿药
 
中医之“痰”有广义、狭义之分:狭义的痰,咯吐而出,或黄或白,有形质可见,一般称之为有形之痰;广义的痰,是指机体气机郁滞,气不化液,津液凝聚,或阳气衰微,无力蒸化敷布津液,或由于火热煎熬,瘀血阻滞、湿浊壅塞而生,或秽浊之气积聚,从而阻滞清窍、脉络,由于其乃病理变化而生,外无形征可察,症状离奇古怪,临床辨证疑惑难定,用药也颇感棘手。临床许多疑病、奇病、怪病多责之于痰。
 
痰与饮同为病理性产物,又都是致病因素。由于气滞血瘀,可致津液为痰,痰瘀胶结,终成痼疾。故中医有“痰瘀同源”之说。张学文认为痰瘀同治是治疗许多疑难病的重要方法,所以在运用活血化瘀药的同时,结合辨证加入祛痰药,如橘红、半夏、茯苓、鲜竹沥、天竺黄、竹茹、胆南星等。许多疑难病证,在诊察辨证时如有痰证特点者,可从痰证中寻求应治之法。如哮喘、眩晕、呕吐、胸痹、积聚、梅核气、痰饮、阴疽、癫狂、痫证、原因不明之发热、瘰疬、痰核、乳癖、骨痨及一部分不孕症、皮肤病、疮疡等,从痰着手,常有效验。
 
妙用疏肝理气药
 
情志致病的机理主要是影响人体内环境的稳定,如气机运行障碍、脏腑功能失常,以及损伤机体阴阳、精血等。情志因素既可导致疾病的发生,又可在疾病过程中影响疾病的发展和转归。
 
张学文认为,疑难病症病程较长,治疗欠佳,患者往往气馁、烦躁、心情不好,大多疾病与情志关系密切,情志对其影响极其显著,如癫狂、肝病、胃病、高血压、冠心病、癌症等。在治疗中可用理气药如菖蒲、郁金、瓜蒌、青皮、陈皮、川芎等理气解郁。在药物治疗的同时,临床上需详细观察和了解患者的精神状况,可以通过语言、表情、姿势、态度和行为等的影响,改变患者的感受、认识、情绪、态度和行为,以减轻或消除患者痛苦的各种情志和行为,以及由此而引发的病证。
 
巧用虫类搜络药
 
清代医家叶天士言:“病久则邪风混处其间,草木不能见其效,当以虫蚁疏络逐邪。”张学文认为疑难病中凡久治无效、百方无功、医者乏术之时,利用虫类药之药性猛烈入络搜邪的特点,往往可起沉疴痼疾,得到较好的疗效。虫类药常用者如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、水蛭、虻虫、蝉蜕、白花蛇、乌梢蛇、穿山甲等。
 
虫类药的共同特点是药性猛烈,大多性燥而有毒。对一些疑难痼疾,正是利用虫类药的这一特点而达到通络剔邪、化瘀止痛的目的。如张学文用水蛭粉治疗缺血性中风,用全蝎、蜈蚣等治疗疑难病都取得了较好疗效。他认为应用虫类药治疗疑难病症虽然每获良效,但也不能盲目乱用,应根据患者的病情、证候、体形等情况,在辨证后酌情使用。用法上一般去头足,不宜用煎剂,多研末冲服或装入胶囊口服。用量上应严格掌握,一般先从小量开始,逐渐加大剂量,不要图速图快而孟浪从事。由于虫类药多性燥而力猛,不少药有毒,祛邪虽有力,而伤正亦不容忽视,故必须适当配合扶正养阴之品,如补气之党参、白术,养阴补血之当归、生地、麦冬之类,以纠其偏性和烈性。
 
参用通导引经药
 
归经是中药对机体治疗作用及适应范围的归纳,是中药对脏腑经络选择性的作用或影响,即药物作用的部位。精准掌握药物归经,有助于提高用药的准确性,以达到更好的临床疗效。正如清代医家徐灵胎言:“不知经络而用药,其失也泛”“执经络而用药,其失也泥,反能致害”。
 
张学文在临证中常根据病情参用通导引经药,以促药效。张学文擅治脑病,倡导“脑当为脏”论,针对颅脑水瘀证,创制脑窍通口服液。现代医学认为,脑可通过血脑屏障保障其内环境的相对稳定,从而维持正常的生理功能。多数药物因无法通过血脑屏障而导致不能发挥药效。张学文在诊治脑病时除辨证用药外,常加入易通过血脑屏障的开窍药物,以促进其他药物更好地通过血脑屏障而发挥治疗脑病的作用。如治疗神志异常患者,用方时加适量石菖蒲、白芷或细辛,以引药透达脑部。再如治疗颅脑水瘀证,用川牛膝、白茅根、益母草、泽泻等具有活血利水作用的药物,上可通窍,下可通利水道,引血引水下行,使血液畅行,瘀去新生,促进水血正常代谢。中风患者常有肢体不遂、行动不便者,张学文在用药中常加入伸筋草、路路通等舒筋活络之品,起到通行经络之目的。(白海侠 周海哲 严亚锋   陕西中医药大学)

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