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杨道文临床验案举隅

杨道文是中日友好医院中医肺病科主任医师,北京市朝阳区中医药专家下基层暨学术经验继承工程指导导师。笔者有幸成为杨道文第六批学术经验继承学员。现将杨道文临证验案三则总结如下。
 
医案一
 
鲍某,男,73岁。喘息3年,痰少色白,动则加重,负重时明显,平时不爬楼梯,下肢无浮肿,纳可,无反酸,大便可,小便可。舌质暗,苔厚腻,脉结代。既往慢性阻塞性肺疾病10余年。平日口服氨茶碱片0.1g,每日2次。否认前列腺增生病史。
 
诊断:(肺肾气虚、痰瘀内阻型)肺胀病。
 
治则:宣肺纳肾,化痰行瘀。
 
方药:生黄芪60g,生白术10g,蜂房10g,炙麻黄10g,杏仁10g,炙枇杷叶15g,炙百部10g,淫羊藿20g,厚朴10g,桃仁10g,红花10g,炙水蛭3g,沉香(冲服)3g。7剂,水煎服,分次温服。
 
二诊:服药后患者喘息好转,咽中不利,小便不利明显,组方药物皆以宣降肺气、化痰行瘀为原则,患者喘息好转,表明肺气宣降功能稍得恢复,之所以出现小便不利症状,考虑患者可能痰瘀较重,未得消散。方药遂加鬼箭羽活血祛瘀通络;路路通祛风通络利水;牛蒡子、僵蚕祛风清热利咽。
 
三诊:患者仍小便不利,喘息减轻,咽中不利,分析原因,可能为患者年老体弱,肾气不足,蒸化作用减弱,肾司二便,尿液的生成和排泄依赖于肾气的蒸化和固摄作用。在二诊用药的基础上,加用巴戟天、肉桂温补肾气;黄连清心泻火。调整患者用药,去麻黄,加紫菀15g,海螵蛸30g,润肺化痰、补肾固精缩尿,调整数剂后,患者喘息及小便不利症状均缓解。
 
随访半年,患者仍轻微喘息,小便如常,效果满意。
 
按患者患慢性阻塞性肺疾病多年。属慢性病程,本虚标实,治宜标本兼顾,予宣肺纳肾、化痰行瘀。本例重用黄芪60g,黄芪具有健脾补中,升阳举陷,益卫固表,利尿,托毒生肌的功效。主治脾气虚证,肺气虚证,气虚自汗证,气血亏虚,疮疡难溃难腐,或溃久难敛等。黄芪配炙麻黄、杏仁、百部、枇杷叶宣肺止咳平喘,生黄芪、生白术、蜂房益气固表、解痉平喘,桃仁、红花、水蛭活血祛瘀,厚朴下气消痰,淫羊藿补肾纳气,沉香纳气平喘。
 
医案二
 
患者,女,59岁,失眠,多梦,首如裹,头晕心慌,焦虑抑郁,语声低微,气短乏力,活动后加重,下腹凉,步行时间长则下腹坠胀,阴道分泌物多,色黄,大便溏,消瘦、面色无华,舌淡有痕,苔白,脉沉细。患者中老年女性,素体脾胃虚弱,脾气虚损,清阳不升,中气下陷,形成气虚下陷病变,气陷多由气虚发展而来,故患者面色无华、语声低微、气短乏力,活动后加重。可见脾虚清阳不升、气血不足是该患者不寐病机之本。脾虚生湿,脾气被湿所困不得上升,反而下陷,湿久化热,湿热下注,则分泌物色黄量多。患者舌淡,苔白,脉沉细,该患者病机为脾虚气陷为本、湿热内蕴为标。
 
辨证:脾虚气陷、湿热内蕴证。
 
治则:益气清热之药。方药如下:生黄芪60g,炙黄芪60g,炒山药30g,芡实30g,生龙骨60g,生牡蛎60g,大血藤20g,桂枝30g,乌药3g,黑附片10g,肉桂3g,生艾叶10g,升麻3g,茵陈3g,炒薏苡仁30g,败酱草30g,鹿角粉2g。
 
按方中生黄芪、炙黄芪同用,健脾益气,补气升提,配合升麻升阳举陷、大量桂枝温阳化气,炒山药、芡实、炒薏苡仁健脾化湿,乌药、肉桂、黑附片、生艾叶温肾散寒祛湿,少量鹿角粉补肾益精,滋先天以养后天,小剂量取“少火生气”之意,大血藤、败酱草、茵陈清热祛湿,佐以生龙骨、生牡蛎重镇安神。全方共奏益气升提,健脾祛湿之效。又二诊三诊后,杨道文根据症状变化,调整用药,患者自觉症状都较前减轻,无明显特殊不适,杨道文嘱其将方剂做成丸剂,小剂量久服,不适随诊。
 
医案三
 
刘某,女,38岁,月经量过多,血块多,乏力气短,剑突至脐下凉,时惊悸,纳差,易腹泻。2018年6月12日B超示子宫内膜厚1.2cm。舌暗红,苔腻,脉沉弦。
 
诊断:(肝郁气滞、瘀血内阻型)崩漏。
 
治则:疏肝理气、活血化瘀、收涩止血之药。
 
方药:醋柴胡10g,夏枯草10g,干姜10g,桂枝30g,黑附片10g,茯苓皮30g,三棱10g,莪术10g,功劳叶20g,生龙骨60g,生牡蛎60g,醋鳖甲60g,黄芩炭20g,乌梅炭3g,茜草炭10g,党参30g,太子参30g。
 
按患者中青年女性,平素情志不舒,肝气郁滞,致气血运行不畅,乏力气短,肝气郁结,失于调达,疏泄失职,致月经量多,气滞则血瘀,则血块多。结合患者舌暗红、苔腻、脉沉弦,辨证为肝郁气滞、瘀血内阻证。治以疏肝理气、活血止血。
 
方中醋柴胡疏肝理气,醋制入肝经,气行则血行,有和解表里,疏肝升阳之功效。常用于感冒发热、寒热往来、疟疾、肝郁气滞、胸肋胀痛、脱肛、子宫脱垂、月经不调。桂枝温阳化气,黑附片温补肾阳,功劳叶补肝肾止血,夏枯草清肝止血,干姜温经止血,三棱、莪术破血逐瘀,生龙骨、生牡蛎、醋鳖甲滋阴止血,黄芩炭、乌梅炭、茜草炭收涩止血,党参、太子参健脾益气,茯苓皮健脾利湿。全方共奏疏肝理气、活血化瘀、收涩止血之功。药后患者血量逐渐减少,症状减轻,复诊后调整用药,病情缓解。(甘超男  北京市朝阳区双桥铁路桥南三间房社区卫生服务中心)

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