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中医立方主旨 固有加减法 随症加减法 四时加减法

著名医家李东垣为金元四大家之一,因创立内伤病学说、脾胃病学说,世称“补土派”。李东垣最为后世称道的方剂莫过于补中益气汤,临证过程中准确应用补中益气汤并熟悉相关加减法可以事半功倍,李东垣在《内外伤辨惑论》及《脾胃论》中均有相关阐述,现笔者总结如下。
 
立方主旨
 
补中益气汤是基于李东垣对于内伤病的认识创立而成,内伤病源于饮食失节、劳役所伤、喜怒过度,进而导致内里气血亏虚、升降失常,病机上里虚为本,在此基础上合并内热、食积、湿热等出现虚实夹杂,表现为自汗、气喘、身热而烦、口渴、腹泻、不耐风寒反复感冒等。对于这类疾病的治疗大法,“惟当以甘温之剂补其中、升其阳、甘寒泻其火则愈。《内经》曰:劳者温之,损者温之。盖温能除大热,大忌苦寒之药泻胃土耳,今立补中益气汤。”(《内外伤辨惑论》)补中益气汤黄芪人参白术、升麻、柴胡陈皮当归、炙甘草组成,方中黄芪人参当归、炙甘草补中益气,解决最根本的气虚问题,又以升麻、柴胡陈皮白术辛开苦降来升降气机,并且小剂量与补虚药组合,使之具有春日生发之性。
 
固有加减法
 
由于内伤病气血亏虚、升降失常,在此基础上会蕴而化热,故治疗上要在“补其中、升其阳”的基础上配合“甘寒泻其火”,然纵观补中益气汤中并无甘寒泻火之药,在《内外伤辨惑论》关于补中益气汤的“立方本旨”中提道:“口干嗌干加干葛……少加黄柏以救肾水,能泻阴中伏火。如烦犹不止,少加生地黄补肾水,水旺而心火自降。”此处提到的干葛、黄柏生地三味药物可以补补中益气汤甘寒泻火之缺,作为其最常见的加减法。
 
除此之外,补中益气汤“立方本旨”中还提到了朱砂安神丸,“如气浮心乱,以朱砂安神丸镇固之则愈”。李东垣以朱砂安神丸补充补中益气汤,方中黄连清湿热泻心火,生地甘寒滋生阴血,朱砂收纳浮越之火。补中益气汤生发阳气,朱砂安神丸镇固阳气,临证时可晨服补中益气丸顺应阳气生升,夜服朱砂安神丸顺应阳气潜伏,两张方子从两个角度共同完成了恢复气机升降出入的目标。
 
随症加减法
 
中气亏虚,合有表证 在补中益气汤的基础上酌加散气除湿之风药,亦可参见除风湿羌活汤、羌活胜湿汤。如李东垣云:“头痛,加蔓荆子三分,痛甚加川芎五分,顶痛、脑痛,加藁本五分,细辛三分。诸头痛,并用此四味足矣。”
 
中气亏虚,合有食积 “如痞腹胀,加枳实、木香、缩砂仁、厚朴,如天寒,少加干姜或中桂。”在补中益气汤的基础上可酌加行气通腑消食的药物,除上述药物外李东垣最常用的方剂为枳术丸。补中益气汤补虚为主,枳术丸消导为主。且食积有寒热之分,伤冷硬物,心腹满闷疼痛者,当用半夏枳术丸(半夏、枳实、白术)、木香见晛丸(神曲、京三棱、石三棱、草豆蔻香附子、升麻、柴胡木香、巴豆霜);伤热物者,当用三黄枳术丸(黄芩黄连大黄、神曲、陈皮、枳实、白术);伤湿热之物者,可用枳实导滞丸(大黄、枳实、神曲、茯苓黄芩黄连白术、泽泻)。以上诸枳术丸方加减均出自《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》,可见其辨证之精细,神且明矣,
 
中气亏虚,里有气滞 主要表现为腹痛,李东垣云:“如恶热而渴,或腹痛者,更加芍药五分、生黄芩二分……如恶寒腹痛,加中桂三分,去黄芩,谓之桂枝芍药汤,亦于前药中加之。”简而言之,腹痛者加白芍,热加黄芩、寒加肉桂。这两个药对组合来源于《伤寒论》,肉桂、白芍的组合为桂枝汤,黄芩白芍的组合为黄芩汤,前者可以治疗寒性腹痛,后者治疗热性腹痛。
 
中气亏虚,外有郁结,内有湿热 如“耳鸣,目黄,颊颌肿,颈肩臑肘臂外后廉痛,面赤,脉洪大者,以羌活防风、藁本、甘草通其精血,加黄芩黄连消其肿,人参黄芪益元气而泻火邪。”此处相当于急性热性感染性疾病,治疗上当以外散邪气,内清湿热为主。此处描述无论症状还是方药组成都非常近似于大头瘟,李东垣有名方普济消毒饮以治之。
 
中气大亏 中气亏虚而甚者,在补中益气汤的基础上需要继续增加补益药物的权重,并配合使用酸收、苦坚的药物。“如精神短少,加人参五味子”“如汗大泄者,津脱也,急止之,加五味子、炒黄柏知母,此按而收之也”“小便遗失,肺金虚也,宜安卧养气,以黄芪人参之类补之。不愈,则是有热也,黄柏生地以上各五分,切忌劳役”。这种药物加减思路体现为夏为暑气所伤的清暑益气汤。
 
中气亏虚,大便燥结 “大便秘涩,加当归一钱、大黄五分,如有不大便者,煎成正药,先用清者一口,调玄明粉五分或一钱,如大便行则止,此病不宜大下之,必变凶证也。”对于虚性便秘者,李东垣多在补中益气的基础上加当归桃仁、麻仁、熟地等,并辅助以小剂量大黄、玄明粉,在《兰室秘藏·大便燥结门》中通幽汤、润燥汤均有体现。笔者临证多年后也深刻体会,便秘便干者多需要用补法,腹泻、大便不成形者多需要用泻法,与上学时代接触的观念略有不同。便秘多是人体能量低下,需要积攒能量故便秘;而腹泻多是嗜食肥甘厚味能量过剩,人体需要通过腹泻来排除过剩的能量。
 
四时加减法
 
李东垣的理论中有专篇《内外伤辨惑论·四时用药加减法》及《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》等介绍,格外引人注目。如“夏月咳嗽者,加五味子麦冬,如冬月咳嗽,加不去根结麻黄”,与之类似的如古人称南方之人不轻用麻黄、夏月不轻用麻黄。古人在此处一方面提示临证需注意时令、地域,但同时也绝不是机械的照本宣科,中医讲究天人相应、时空一体,言时令、地域时即是在讨论体质、脏腑,所谓夏月可以理解为实热、虚热性体质,所谓冬月可以理解为实寒、虚寒性体质。这种思维古代医家早有涉及,如赵献可在《医贯》中论述:“或问曰:丹溪云东南之人,阳气易以升,不可服用补中益气汤,当今江南之人果尽不当服乎?曰此东南指人之脏腑而言,盖东方属肝,南方属心,肝与心有火者不可服,恐木火愈旺也。”从这个角度看李东垣的四时用药加减法是十分切合临床实际的。(甄维帅)

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