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栀子豉汤泻火除烦治胃食管反流 清热利湿治黄疸

栀子苦寒,具有泻火除烦,清热利湿,凉血解毒的功效,可以用于热病心烦、湿热黄疸,淋证涩痛,血热吐衄,目赤肿痛,火毒疮疡等,其作用与栀子解热、抗炎、镇痛镇静、抗病原微生物等药理作用相关。经方中的栀子类方包括栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤、枳实栀子豉汤、栀子柏皮汤及栀子大黄汤、茵陈蒿汤等九首。栀子类方具有鲜明的辨证论治特色,主要以治疗局部炎症为主,如消化系统炎症,即病位在胃家。本篇主要总结栀子类方的组方与化裁规律,此类规律在经方六经辨证体系中是相通的。
 
泻火除烦治胃食管反流
 
伤寒论》第76条云:“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊忄农 ,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。”本条文讲了三个方子,为栀子豉汤随证加减的体现。所谓反复颠倒,心中懊忄农 ,为胃食管反流病的主要表现。发汗吐下后皆伤阳,中焦阳气受损,肠道蠕动功能减弱,导致反流加重,即所谓胸膈郁热,当与栀子以降火除烦,发挥其抗炎作用。淡豆豉本豆类得蒸晒而成,《名医别录》谓其能治“烦躁满闷”,现代药理学发现淡豆豉含有生物活性物质大豆异黄酮,其具有植物雌激素样作用,而可以缓解焦虑、疲乏、抑郁的症状,使人情绪舒缓。胃食管反流病是典型的心身疾病,易在外感疾病后被诱发,故栀子豉汤在最早在太阳病篇中被提及。同理,泻心汤类方治疗的胃病也容易被外感疾病诱发,故亦在太阳病篇中被最早讨论。若少气者加炙甘草,因炙甘草甘温平补而和缓,虽有参、芪补益之功,但并不助烦热。若栀子豉汤证伴有呕吐之症状,则原方加生姜,孙思邈推生姜为呕家圣药,加生姜以温胃止呕。
 
伤寒论》第77及78条以栀子豉汤治“发汗,若下之,而烦热、胸中窒者”及“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也”。此两条文中所谓胸中窒者、心中结痛者,也是胃食管反流病的表现,由酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢引起。酸性反流物也可刺激机械感受器,进而引起食管痉挛性疼痛,严重时可为剧烈刺痛,向背、腰、肩、颈部放射,似心绞痛,皆可与栀子豉汤加减。
 
伤寒论》第221条云:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗则燥,心愦愦反谵语。若加温针,必怵惕、烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊忄农 ,舌上苔者,栀子豉汤主之。”此处的阳明病泛指消化道功能障碍。阳明经证脉大,与白虎汤,腑证脉滑而疾或沉滑有力,与承气类方。此处出现浮紧脉是因食管痉挛性疼痛导致,而非太阳病也。发热汗出,不恶寒反恶热,说明尚在阳明病阶段,若下过早或本有脾阳虚证,则必伤脾阳。脾阳受损,导致胃食管反流加重,上越膈肌之上,舌上苔者,为湿热之征,可与栀子豉汤清热化湿。
 
栀子豉汤还可治“阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊忄农 , 饥不能食,但头汗出者”及“下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也”。需要注意的是,此处应与结胸证相鉴别。如果是由胃肠蠕动功能障碍引起的食物由肠反流至胃,刺激贲门处,则剑突处按之则痛,是为小陷胸汤证。胃肠蠕动障碍,腹腔压力增加,夹带胆汁反留,则表现为口苦、腹满,为碱性反流。栀子豉汤往往是按之心下濡,为虚烦,此虚乃指并无有形之实聚积,为酸性反流。
 
伤寒论》第79条云:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”第393条云:“大病差后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。”当进食过饱,尤其是夜晚平卧睡眠后,更容易发生反流,胃酸刺激食管导致卧起不安、病差后劳复等现象,栀子厚朴汤以厚朴、枳实行气导滞除满,促进胃肠蠕动,减轻反流。腹满症状不甚者,与枳实,破气消积,化痰散痞,行积滞之内停。原文第80条又云:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。”是指若下法伤阳后,脾阳虚弱,运化无力,则胃肠蠕动进一步障碍,反流加重,心烦郁闷,则与栀子清热,干姜温脾,寒温并用,并行不悖,此处用干姜,乃示范寒温并用之法,其中温法,更在理中建中汤、吴茱萸汤、四逆汤等等之中求之也。以上皆以栀子类方治疗胃食管反流病也,其另一用在于治疗黄疸。
 
清热利湿治黄疸
 
伤寒论》中以茵陈蒿汤治“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利”及“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄”。也有用栀子大黄汤治“酒黄疸,心中懊忄农 或热痛”。也有用栀子柏皮汤治“伤寒,身黄发热”。
 
栀子可清热利湿,具有保肝、利胆之作用,可用于治疗黄疸。黄疸病人如出现大小便不利,则胆红素无排出之路径,必致身黄。酒家每多酒精肝、脂肪肝,损伤肝功,又因酒精烧灼食道、胃肠黏膜,故多心中懊忄农 或热痛之症。茵陈蒿汤与栀子大黄汤皆以栀子配伍大黄,以促进胆红素排出,进而阻断胆红素的肠肝循环。若不便秘者,可与黄柏清利湿热去肤黄。倘若便秘者,非不能用也,当在六经中求之。
 
无论是胃食管反流病或是黄疸,大便通畅都对疾病恢复都是有利的,所谓“伤寒,发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里,不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之”。不仅黄疸存在寒湿在里之证,胃食管反流病亦然。大便通畅与否不仅反映出胃肠蠕动功能,更是祛病之门。外感热病不仅本身耗伤脾胃阳气,其误治更是如此。脾阳不足,胃肠蠕动障碍,大便不通,胆红素排出障碍,则反流与黄疸诸病悉出。故有因与寒湿者,当从寒与湿中求之。如心烦腹满,卧起不安之栀子厚朴汤证,虽用厚朴、枳实之行气,若中焦脾胃阳气不足者,则行气乏力,其右关脉沉者,但加理中汤无妨,关以下沉者,则与大建中汤合用,尺脉沉或脉微细者,与四逆汤。若肝寒犯胃,可见食谷欲呕、头痛欲裂等症,必见左关沉弦紧等阴脉,吴茱萸汤用之无妨。若见肝阳升发不足,左脉沉弦细弱者,则栀子类方可与乌梅丸联用。至于小便不利,渴于饮水,舌苔水滑者,此水气也,则合五苓散无碍,若脉细者,则养血利水,即当归芍药散之法。寒湿者作黄疸,更可与茵陈术附汤加减治之。或因于寒、湿、虚、瘀等矛盾者,随证加减治之也。至于其与下法联用者,不仅限承气类方,更在恢复中焦脾胃阳气,以使其功能恢复正常也。
 
栀子类方是主要用于治疗局部炎症的一类阳明类方,应在六经辨证的情况下,根据具体病、脉、证与六经处方化裁联用,以发挥其最大效力。(赵杰)

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