作为全科优势的中医面对疾病错综复杂的现象,怎样才能融会阳阴五行、贯通温寒实虚地辨证施治?怎样才能得到显著或者极至的疗效?怎样才能与时俱进地传承和发展中医?所有这些对于中医药同道都是极其重要的问题。笔者通过长期观察认识到,精准辨治是中医发挥疗效优势的关键,但由于西医观念的影响和中医历史的局限及发展的阻碍,并由于中医药体系的博大精深,存在对于人体机能复杂现象认知的问题和困难,如本质与现象、统一与对立、模糊与精准、空间与时间等,导致了中医药理法传承的创新不足,使得中医施治仍然不能精准纲目功效的性量,造成了方剂应用的难题,由于不能进行精准的辨治,极大地影响了中医药疗效优势的发挥。
笔者通过长期的观察思考,近3年来进行了方剂功效精准性量理法的研究,开展了临床数千例方证相应的验证,目的在于探析精准性量理法的规则并解决其应用的问题。本文为精准施治的研究,重参舌诊精准辨证及疗效评价的研究将后续进行,目的在于提高整体诊疗的水平和精准辨治的疗效,为发挥中医全科的优势和实现智能诊疗的目标而努力。
原理
本研究是根据中医阳阴五行、性(毒)味归经、基础药量和实用药量作用、方剂纲目功效、脏腑气血、六气六淫等基本理法传承的创新,有如下特点:(1)对于中药性(毒)味归经作用进行了标准库化的整理,包括设定了性味归经间关联的参数、确定了基础药量和实用药量的作用。(2)根据中药标准库化的总结,对于方剂功效进行了温平寒性、七味(五行)、十二归经的归纳,包括进行了性味不同作用分类、性味相同作用加合的计算。可理解为一组方药合并成“一味药”后,对其性味归经分类和加合作用的总结。(3)对于“一味药”性味归经总结的作用进行了实虚、温寒、克生的计算,并进行了味、归经五行分类及加合的计算。(4)根据总结规则对于方药功效纲目的性量进行了分析。(5)对于方药的相须、相使、相畏和相杀、相恶、相反等配伍作用进行了分析。
方法
1. 特点1说明整理结果详见笔者前期研究[1]。
1.1 中药有性、毒、味、归经4类作用
性有大热、热、温、微温、平、微寒(凉)、寒、大寒8类作用。毒性有无毒、小毒、毒、大毒4类作用。本项研究认为毒性是指中药偏性作用的程度,具有强化和倍量的特点[2],并具有纲目功效调和平衡的特点,与西药不良反应的概念有所不同。
1.2 味有咸、酸、苦、涩、淡、甘、辛7类作用
本研究认为7味需对应五行,为解决十二经归属五行计算的问题,将涩味归属心包经、淡味归属三焦经,二者并为里表经、归属相火行[3],故涩淡味相火行对应五行需合并入君火行计算。由于五味、五行包括里表作用,故如苦味包括心和小肠表里的作用。单味中药最多包括3类味的作用。值得强调的是本项研究认为单味单性合单或多归经是中药基本作用及分类的基础[4]。例如,葛根味甘辛、性微寒无毒、归脾胃肺经,有甘辛两类味,故作用应为甘微寒脾胃肺+辛微寒脾胃肺。
1.3 归经有肝胆、心小肠、心包三焦、脾胃、肺大肠、肾膀胱12类作用
可并为里表经,单味中药最多包括6类归经。本研究对于中药作用进行了标准库化的整理,以温平性属阳腑归经,有表里经时先以阳腑经、后以阴脏经表达,以寒性属阴脏归经,表达则与阳腑归经相反。如葛根味甘辛、性微寒无毒、归脾胃肺经,脾胃是里表归经,故先以阴脏脾经、后以阳腑胃经表达,肺则是以阴脏经表达。
1.4 设定了性味归经作用间关联的参数
(1)将中药的性分为大热、热、温、微温、平、微寒(凉)、寒、大寒8类,设定8个比例关联参数,并将中药标准库化为温、平、寒性3类作用。值得强调的是本研究设定了温、微寒为温寒基准参数,这是通过数千例方药温寒功效性量的验证所确定。(2)将中药的毒性分为无毒、小毒、毒、大毒4类,设定4个比例关联参数,即将有毒中药作用标准库化为无毒作用的倍量。如半夏辛温毒胃脾大,则标准库化为2(辛温胃脾大)。(3)设定微味为0.5味。归经无比例关联故不设参数。上述参数都是通过数千例方药功效性量的验证所设定,有待临床大样本和大数据的证实。
1.5 计算单味中药实用药量和基础药量(即最小有效量)的比值
将比值再与标准库化的性味归经克数相乘,即可得到单味中药实用药量的虚作用克数。如葛根标准库化的性味归经克数是甘微寒脾胃肺+辛微寒脾胃肺,实用量是20g,基础量是10g,实基比值是2,故虚作用克数是2(甘微寒脾胃肺)+2(辛微寒脾胃肺)。值得强调的是本研究认为中医方药的实作用即纲目功效,相对于虚作用,具有本质作用的意义[4]。
2. 特点2说明
可理解为方药合并成“一味药”后,对其性味归经分类和加合作用的总结,方剂功效是不同性味作用分类、相同性味作用加合的计算。七味合温平寒性的作用是酸温、苦温、淡温、甘温、辛温、咸温、酸平、苦平、淡平、甘平、辛平、咸平、酸寒、苦寒、涩寒、甘寒、辛寒、咸寒。方剂纲目功效则是以单味单性合单或多归经为基本作用的分类和加合,并以七味对应五行,计算出的实作用量,进行阳阴、表里、实虚、温寒、克生、五行性量的计算。如半夏辛温毒胃脾大,标化准库作用是2(辛温胃脾大),桂枝甘辛温小大胱,标化准库作用是甘温小大胱+辛温小大胱,如方剂是上2味均为基础药量3g组成,实基比值是1,则纲目功效是甘温小大胱+3辛3温小2胃2脾3大胱。
3. 特点3说明及计算方法
3.1 实虚计算
是以对方药全部实用量的加合a,作为合虚作用克数,对味全部实作用量的加合b,作为味实作用克数,对归经全部实作用量的加合c,作为归经实作用克数,即有味实作用比合虚作用b/a+归经实作用比合虚作用c/a=合实作用比合虚作用b+c/a=d,d>1为实大于虚偏祛邪,d≥2为祛邪解毒,d<1为实小于虚偏扶正。实虚比在方药实虚、表里功效的分析中具有重要意义,参见“4.”项说明。
3.2 温寒计算
是对方药味、归经温寒实作用克数的分类及加合,温寒计算不包括平性。
3.3 克生计算
是对方药味、归经五行实作用克数的分类及加合,并对于克生作用克数的计算,以克生规则将木、火、土、金、水五行按圆排序,二组(五角对线)相对相克,二组相邻相生,对于二组相克或相生取其小数值,再将五组相克或相生的小数值相加即可得克生数值。
3.4 对于味和归经实作用克数计算的问题
由于味包括表里经作用需倍量计算,归经不包括表里经作用,为单表单里或表里作用,不需倍量计算,故本研究对于味实作用进行了其数值1倍计算的处理,由于淡、涩味并为表里经归属相火行,则分别进行了其数值0.5倍标准库化的处理,并对于归经实作用进行了其数值0.5倍计算的处理。
4. 特点4说明
4.1 表证功效性量的特点
(1)实大于虚、克大于生,例柴胡、炮姜、细辛、黄连等。(2)实大于虚、克等于生,例桂枝、干姜、牛蒡子、黄芩等。(3)实大于虚、克小于生,例麻黄、半夏、厚朴、浮萍等。(4)实等于或小于虚、克大于或等于生,例防风、荆芥、桔梗、射干等。(5)研究设定方药实作用量克数的分级是:小<50、50≤中<100,100≤大<150,150≤极<300,300≤超极。当方药寒温克数差≥50时,可表现为泄热或散寒、解表祛邪的作用,当方药实虚克数比≥2、寒温克数差≥50时,可表现为较强泄热或散寒、解表祛邪解毒的作用,并且寒温克数绝对差愈大作用愈显著,因此认为寒温克数差≥50偏于祛邪治表的作用,寒温克数差<50偏于扶正治里的作用,寒温克数或差值<50是平性扶正治里的作用,有待大数据验证。因此,认为实虚、克生、温寒三纲之一祛邪即具治表的作用,非治表即为治里的作用。
4.2 实虚、温寒、克生功效的性量特点
通过方药的实虚比、温寒差、克生差、实作用等分析,可明确三纲功效祛邪扶正的性量,并可说明方药作用升降沉浮的特点。值得强调的是方药纲目功效通常兼有并存,即实中兼虚、温中有寒、克中有生等,但表现为性量的不同。
4.3 阳阴功效的性量特点
是对实虚、温寒、克生、表里等作用进行的分析,对于表温、表寒、表实、表虚、里温、里寒、里实、里虚等类作用,其中表温、表实为阳作用,表寒、表虚为阳加阴作用,里温、里实为阴加阳作用,里寒、里虚为阴作用。因此,根据上述作用分析可明确方药阳阴功效的性量。
4.4 标目、本目功效的性量特点
方药祛除风、寒、暑、湿、燥、火、食、痰、水、滞、毒、腑邪气的作用,是治表、治实、标目的功效,舌诊重在观苔,方药扶助气、血、津、精、瘀、脏正气的作用,是治里、治虚、本目的功效,舌诊重在观体,舌苔舌体和四诊结合观察[5],可进行纲目功效、精准性量的辨治,并可进行中医全科优势的诊疗。因此,精准施治可明确如清热化痰或养血祛瘀等不同纲目功效的性量。
4.5 参数的设定及验证
本项研究的参数涉及性类、毒类、味类、寒温基准、实作用量分级、实虚比祛邪解毒、寒温差祛邪扶正、实作用量相对比和绝对差的影响等,有待大量临床应用及数据验证明确。
5. 特点5说明
例丁香畏郁金、肉桂畏赤石脂、人参畏五灵脂,例乌头反半夏、贝母、瓜蒌,都是方药纲目功效明显的实大于虚、克大于生、祛邪解毒所致,但相畏、相反等作用的不良影响,需要根据方药的实作用量、疗程、机体正虚邪实等因素综合分析。
小结
中医药理法是由阴阳五行、性(毒)味归经、基础药量和实用药量作用、方剂纲目功效、脏腑气血、六气六淫等组成,机体生理病理机能错综复杂的变化都是阳阴五行运动的表现,中医药对于疾病的治疗是通过纲目功效发挥作用,以调整机能的平衡。中医药治疗的根本原则是因势利导、激发人体的自愈力或内力,而不是依赖对抗或替代的外力。本研究通过对方药作用不同性味分类和相同性味加合及纲目功效规则的总结,进行了精准性量施治的应用,通过软件的开发解决数据复杂计算的问题,以发挥中医整体辨治的优势,并为实现智能诊疗的目标而努力。
本项目将后续研究:(1)本研究是对中医药理法传承的创新,其价值有待大量临床应用和大数据验证明确。(2)需要后续进行方药功效不良反应性量的研究,方药功效个体化性量特点的探析,纲目功效性量的规律、重参舌诊精准辨证及疗效评价的研究等。
参考文献
[1]陈宁红.中医药子午流注和性味归经规律结合运用探析.中华中医药杂志,2017,32(9):3887-3891
[2]程华尧.正确认识“无毒”中药.北京:中国中医药报,2017-11-27(004)
[3]清·彭子益.圆运动的古中医学.李可,校.北京:中国中医药出版社,2007:3-16
[4]钟赣生.中药学.10版.北京:中国中医药出版社,2016:8
[5]陈宁红.中医重参舌诊及整体辨治的疗效优势.中华中医药杂志,2018,33(6):2233-2236
来源：中华中医药杂志 作者：陈宁红 过伟峰 王钰