基于证素辨证的中医目诊意义探讨
望目是通过观察双目或眼睛局部的神色形态的变化以诊断全身或眼部病证的方法, 属望诊范畴[1]。肝开窍于目, 且目与五脏六腑关系十分密切, 通过望目能够了解脏腑精气的盛衰。可见, 望目不仅是中医眼科诊断的主要特色, 也是中医临床诊断的重要内容。
中医望目诊病有着十分悠久的历史, 早在《灵枢·大惑论》中就指出:“睛之窠为眼, 骨之精为瞳子, 筋之精为黑睛, 血之精为络, 其窠气之精为白眼, 肌肉之精为约束”[2], 后世医家据此而发展为“五轮学说”和“八廓学说”[3], 用于指导眼科和内科杂病的诊断和治疗。但是, 现代中医诊断中, 目诊主要用于诊察人体的神气, 以及对病证的粗略判断, 例如, 不同版本的《中医诊断学》都把望两目 (眼神) 作为望神的重点之一。而对目诊与病位、病性的关系探讨较少, 临床研究亦较为局限。因此, 本文以证素辨证原理结合“五轮学说”, 阐述目诊的方法、内容及其临床意义, 在一定程度上弥补中医望目诊断的不足。
证素辨证
1. 证素辨证的原理
湖南中医药大学朱文锋教授于2004年提出创立以证素为核心的新的辨证体系——“证素辨证”体系[4]。“证素”即证的基本要素, 而“证素辨证”是通过对证候的辨识, 而确定病位和病性, 而后组成证名的过程。证素辨证是在传统八纲、脏腑、六经辨证等辨证方法基础上发展而来的。“证”是中医诊断的核心, 任何复杂的“证”都可用病位与病性两个基本要素进行描述, 如“脾胃湿热证”, 其病位主要为脾、胃, 病性为湿、热, 这样便可较为准确地把握疾病的本质, 起到执简御繁的作用。证素辨证使辨证术语统一, 概念内涵清楚, 理论层次明确, 表述严密, 对增强辨证的准确性、规范性, 具有重要的意义。
2.证素辨证的方法
在临床中, 首先对四诊信息进行客观、规范、准确地采集, 其次根据每个症状对特定证素的贡献度, 归纳出其病位与病性证素, 然后组成完整证名。换言之, 虽每个症状对某一证素有其特定的贡献度, 但单一的症状不能直接诊断为某一证素, 如发热这一症状, 虽与热证有关, 却单凭发热不能直接诊断为热证, 因此, 四诊信息的合参和可靠性, 是辨证正确的前提。
运用证素辨证的原理, 目诊信息能够为辨病位、病性提供重要的依据。如目赤这一症状, 出现在肉轮, 常与外感风热, 热毒壅盛有关, 病位在表, 病性为风、热;出现在目内眦时, 常与心火兼夹湿邪有关, 病位在心, 病性在火、湿;出现在气轮时, 常与外感风热、肺经实火、肝火上炎等因素有关, 病位在外、表、肝, 病性为风、热、火等。因此, 若将目赤这一症状简单地辨为单一的热证, 显然有其局限性。
目诊的方法
1. 望目的方法
目诊是医生用肉眼或借助现代仪器观察眼部一系列改变及全身出现的异常变化, 借以了解病情、诊断疾病的方法。正如《灵枢·本脏》云:“视其外应, 以知其内脏, 则知所病矣”[5]。中医眼科自古以来就十分重视望诊。早在唐代《银海精微》中就专立“看眼法”“察翳法”[6], 总结了望眼的方法和顺序, 沿用至今。此外, 现代医疗仪器的运用, 如视功能检查仪、裂隙灯、眼压仪、眼房角镜等, 以及眼底血管造影、光学相干断层扫描、视觉电生理、眼科影像学检查等特殊检查项目, 进一步扩大丰富了传统望诊的内容, 是对眼科望诊方法的发展。
2. 目诊的部位
目诊的部位包括两目和眼睛局部, 从五官与五脏的对应关系看, 目为肝窍, 故眼睛的病变多与肝有关。但从整体的角度看, 眼睛的病理变化所反映的并非单一脏腑的问题, 前人提出了“五轮学说”和“八廓学说”, 分别由五行、八卦学说衍化而来。其中“五轮学说”将眼划分为5个部位, 分属于不同的脏腑, 从而把眼局部与脏腑统一成为一个整体, 用以说明眼的生理、病理现象, 指导眼病的辨证论治。“八廓学说”是将白睛按八卦的部位划出8个不同的方位, 而后各隶属于六腑、心包和命门。如水廓为瞳仁, 配属膀胱;风廓为黑珠配属胆;天廓为白珠配属大肠;地廓为眼胞, 配属胃;火廓为内眦, 配属小肠;雷廓为内眦, 配属命门;泽廓为外眦, 配属三焦;山廓为外眦, 配属包络。当眼睛发病时, 可通过观察白睛呈现的血脉丝络的方位及其色泽、粗细、多寡等, 为眼病的辨证论治提供依据。八廓则因历代医家在部位划分、脏腑分属上极不统一, 甚至相互矛盾, 故眼睛部位的划分以“五轮学说”为主。
2.1 肉轮
指胞睑。包括眼睑皮肤、皮下组织、肌肉、睑板和睑结膜。胞睑在脏属脾, 脾主肌肉, 故称肉轮。因脾与胃相表里, 所以, 肉轮疾病常责之于脾胃。
2.2 血轮
指两眦。包括目眦部皮肤、结膜、血管及内眦的泪阜、半月皱襞和泪点。上、下眼睑鼻侧联合处交角钝圆, 称大眦, 又名内眦;颞侧联合处交角锐小, 称小眦, 又名锐眦或外眦。两眦在脏属心, 心主血, 故称血轮。因心与小肠相表里, 所以, 血轮疾病常责之于心和小肠。
2.3 气轮
指白睛。包括眼球结膜和前部巩膜。白睛在脏属肺, 肺主气, 故称气轮。因肺与大肠相表里, 所以, 气轮疾病常责之于肺和大肠。此外, 白睛环绕黑睛周围, 紧密相连, 一旦发生病变, 容易相互影响。
2.4 风轮
指黑睛。主要指角膜。黑睛在脏属肝, 肝主风, 故称风轮。因肝与胆相表里, 所以, 风轮疾病常责之于肝胆。此外, 黑睛之后为黄仁, 黑睛与黄仁之间充满神水, 瞳神位于黄仁中央, 故当黑睛疾病之病邪深入时, 容易影响黄仁、神水, 并波及瞳神。
2.5 水轮
指瞳神。狭义的瞳神专指瞳孔;广义的瞳神不仅指瞳孔, 还包括葡萄膜、视网膜、视神经以及房水、晶状体、玻璃体等。“水轮”一般多指广义的瞳神, 是眼能明视万物的主要部分。瞳神在脏属肾, 肾主水, 故称水轮。因肾与膀胱相表里, 所以, 水轮疾病责之于肾和膀胱。由于瞳神结构复杂, 其生理、病理不仅与肾和膀胱有关, 与其他脏腑也有着同样重要的密切关系。
此外, 眼外肌相当于约束, 为肉轮所属;黄仁位居黑睛之后, 而瞳神又位于黄仁中央, 瞳神的功能直接与黄仁相关, 此黄仁与风轮、水轮皆有关系;而黄仁色黄, 五色之中, 黄为脾所主, 故黄仁病变与脾、肝、肾相关。
3. 目诊的内容
3.1 望目神
《灵枢·大惑论》云:“五脏六腑之精气, 皆上注于目而为之精”[5]。因此, 观察两目对望神而言至关重要, 人之两目有无神气, 是望神的重点。凡目光明亮, 精彩内含, 神光充沛者, 是眼有神;若白睛混浊, 黑睛晦滞, 失却精彩, 浮光暴露, 是眼无神。
3.2 望目色
健康人眼睑内及两眦红润, 白睛白色, 黑睛褐色或棕色, 角膜无色透明。而出现异常改变时, 如目眦赤, 为心火;白睛赤为肺火;眼胞红肿湿烂为脾火;全目赤肿多眵, 迎风流泪, 为肝经风热;目两淡白是血亏;白睛变黄, 是黄疸之征;目眶周围见黑色, 为肾虚水泛之水饮病, 或寒湿下注之带下病。
3.3 望目形
目形即眼的外形, 胞睑微肿, 状如卧蚕, 是水肿初起;老年人下睑浮肿, 多为肾气虚衰;目窝凹陷, 是阴液耗损之征, 或因精气衰竭所致;眼球空起而喘, 为肺胀;眼突而颈肿则为瘿肿。
3.4 望目态
健康人瞳孔为圆形, 双侧等大, 对光反射灵敏, 眼球运动随意灵活。出现异常时, 可见目睛上视, 不能转动, 称戴眼反折, 多见于惊风、痉厥或精脱神衰之重证;横目斜视是肝风内动的表现;眼睑下垂, 称“睑废”;双睑下垂, 多为先天性睑废, 属先天不足, 脾肾双亏;单睑下垂或双睑下垂不一, 多为后天性睑废, 因脾气虚或外伤后气血不和, 脉络失于宣通所致;瞳仁扩大, 多属肾精耗竭, 为濒死危象。
目诊的临床意义
1.目诊在望神中的意义
《医原·望病须察神气论》云:“人之神气, 栖于二目”[7]。说明两目最为传神, 因此, 观察两目对望神有十分重要的临床意义。
在临床实践中, 一般将神的表现概括为得神、少神、失神、假神及神乱五类, 作为判断病情的轻重、预后的重要依据。
1.1得神
又称有神, 是精充气足神旺, 说明脏腑精气充足。表现为目光明亮, 炯炯有神, 精彩内含, 两眼运动灵活。
1.2少神
又称神气不足, 是轻度失神的表现, 与失神状态只是程度上的区别, 介于有神和无神之间, 常见于虚证患者。表现为目光乏神, 双目少动。
1.3失神
又称无神, 是精损气亏神衰, 说明脏腑精气衰败。表现为目光无彩, 或目暗睛迷, 瞳神呆滞, 两眼运动呆滞或目翻上视。
1.4假神
是垂危患者出现的精神暂时好转的假象, 是临终的预兆, 并非佳兆, 古人喻为“回光返照”“残灯复明”。其表现为本已目光晦暗, 突然目似有光而浮露。
1.5神乱
是指神志错乱异常, 其表现为眼神闪动, 焦躁不安。
眼神是医患沟通的第一道桥梁, 望目强调“一会既觉”“以神会神”。此外, 由于性别、年龄、种族的区别, 不同人的眼神会有不同的表现, 如孩童眼神清明透澈, 老人眼神则较为浑浊呆滞, 因此, 还应综合其他四诊信息进行综合分析, 方能实现辨证的客观与准确。
2.目诊在辨证中的运用
目诊的信息是辨证的重要依据, 尤其对于眼科而言, 根据眼睛局部的病理表现进行辨证是中医辨证在形式上、内容上的具体化。将证素辨证原理与“五轮八廓学说”结合起来, 构建目诊的辨证体系, 能够实现普遍性与特殊性的统一, 对临床实践有着重要的指导意义[8]。
2.1辨病位
从辨病位角度而言, 以五轮定病位是目诊中病位辨证的主要依据。如前所述, 眼睑属脾为肉轮, 两眦属心为血轮, 白睛属肺为气轮, 黑睛属肝为风轮, 瞳神属肾为水轮[9]。因此, 根据五轮中不同部位的症状表现能够作出相应病位的判断。在此基础上, 还可以根据病性的不同, 细分为不同证型, 如同属肉轮, 病位在脾, 又有肉轮痰湿证、肉轮气虚证等证型, 这既是目诊在证素辨证中的应用, 也是证素辨证在眼科中的运用。
2.2辨病性
从病性角度而言, 目诊中不同症状所反映的病性不同, 相同症状在不同部位所表现出的病性亦有所差异。
病在肉轮:肉轮红肿, 多脾胃积热;眼睑赤烂而痒, 多脾经湿热, 或外感风邪;眼睑皮下硬结, 不红不痛, 多痰湿结聚;眼泪质黏, 睑内颗粒累累, 多脾胃湿热蕴结, 为实证;上睑下垂, 多中气不足;睑内色泽较淡, 多脾虚血少;两睑虚肿, 多脾虚湿泛, 或脾肾阳虚;胞睑振跳, 多血虚生风;目颤, 多脾虚肝旺, 为虚证。
病在血轮:血轮红赤, 多心火上炎;血脉粗大且刺痛, 多心经实火;眦头红肿溢脓, 多心脾积热, 兼有气血瘀滞, 为实证;血轮血丝淡红, 干涩不舒, 多心阴不足, 虚火上炎, 为虚证。
病在气轮:气轮红赤, 属肺经风热;赤丝鲜红满布, 多肺经实热;白睛结节隆起, 血脉紫暗, 多火毒郁结, 气血瘀滞;白睛水肿, 多肺气不宣;红赤肿起, 属肺热亢盛, 为实证;气轮血丝淡红、稀疏或局限, 多肺经虚火;白睛青蓝, 属气虚血滞;白睛干涩少泪, 属肺阴不足, 为虚证。
病在风轮:风轮星翳初起, 多外感风邪;翳大浮嫩, 或有溃陷, 多肝火炽盛;黑睛混浊, 或兼有血丝伸入, 多肝胆湿热, 兼有瘀滞, 为实证;翳久不敛, 或时隐时现, 多为肝阴不足, 或气血不足, 为虚证。
病在水轮:瞳神紧小, 眼珠坠痛拒按, 多肝经风热, 或肝胆实火;绿风内障, 眼珠胀痛欲脱, 多肝胆火炽, 为实证;瞳神干缺, 多肾阴不足, 或阴虚火旺;瞳神变色, 多肝肾不足, 或心脾两亏, 为虚证。
尽管如此, 五轮辨证也有其局限性。如白睛发黄, 病虽在气轮, 但其病因多不在肺, 而是脾胃湿热或熏蒸肝胆所致。再如瞳神疾患, 不仅与肾有关, 还常与其他脏腑失调有关。故临证时, 既要详察五轮, 又不可拘泥于五轮, 而应从整体出发, 四诊合参, 全面辨证。
总之, 目诊作为中医的特色诊断之一, 具有直观、方便、实用的优点, 应引起足够的重视。因此, 将证素辨证引入目诊中, 结合“五轮学说”, 对眼部症状进行全面、综合地分析判断, 可为眼科疾病的诊治以及内科疾病的诊疗提供有价值的参考。随着科学技术的不断进步, 如智能采集技术、图像分析技术等的发展, 势必为中医目诊的应用与研究提供更好的工具与方法。
参考文献
[1]彭清华.中医眼科学.北京:中国中医药出版社, 2016:44-45
[2]佚名.灵枢经.田代华, 刘更生, 整理.北京:人民卫生出版社, 2005:164-165
[3]黄庭镜.目经大成.北京:人民卫生出版社, 2006:8-10
[4]朱文锋.证素辨证学.北京:人民卫生出版社, 2008
[5] 佚名.黄帝内经灵枢.北京:中医药科技出版社, 2013
[6]明·佚名氏撰.银海精微.郑金生, 整理.北京:人民卫生出版社, 2006:123-124
[7]清·石寿棠.医原.南京:江苏科学技术出版社, 1983
[8]江运长, 彭清华.浅谈中医眼科的证素辨证.中医药导报, 2007, 13 (12) :3-4
[9]李灿东.中医诊断学.北京:中国中医药出版社, 2016:25-28
来源：中华中医药杂志 作者：李书楠 王洋 房盛懿 高碧珍