“随脏腑之性而治”的思想源于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》。遍寻古籍, 历代医家在治疗疾病时会不自觉地运用此思想, 遗憾的是, 迄今并未将此上升为理论高度。本文根据“随脏腑之性”提出“四因制宜”的观点, 即诊治疾病不仅考虑因时、因地、因人制宜, 还要顺从各脏腑特性用药, “因脏腑之性制宜”。
“随脏腑之性而治”的提出
“随脏腑之性而治”的思想始见于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中“五脏病各有所得者愈, 五脏病各有所恶, 各随其所不喜者为病”。所谓“得”, 指五脏病变各有适于病情的气味 (包括饮食和药物) 。“恶”, 指所厌恶的气味。本条乃言五脏病的喜恶问题。由于五脏结构不同, 对应的特点和功能相异, 若“其所得”适应了脏腑的生理特性, 则能助脏气驱邪, 使疾病向愈。如肝体阴而用阳, 肝病阴血亏虚则喜酸收, 肝病气机郁滞则要辛散[1];脾恶湿, 脾为湿困则喜辛温苦燥;胃恶燥, 胃阴不足则要甘寒凉润。反之, 若五脏得“其所恶”, 就会气机受阻, 功能不彰, 正气不易恢复, 邪气难以祛除, 有病之脏病情加重, 无病之脏疾病油生。如肺恶寒凉, 若肺气不足, 再感寒邪, 宣发肃降失职, 主气功能失常, 则痰喘咳疾生焉。
推而广之, 在疾病的治疗过程中, 气候、季节、居处、饮食、情志、疾病护理等方面均需考虑不同脏器的具体特点。在气候环境方面, 《素问·宣明五气篇》载:“心恶热, 肺恶寒, 肝恶风, 脾恶湿, 肾恶燥”。五脏应处于合适环境中才利于疾病的恢复, 反之则加重疾病。在季节方面, 《素问·脏气法时论篇》言:“病在肝, 愈于夏, 甚于秋;病在心, 愈于长夏, 甚于冬;病在脾, 愈于秋, 甚于春;病在肺, 愈在冬, 甚于夏;病在肾, 愈在春, 甚于长夏”。如果五脏在其所主的季节为病, 则病情减轻或向愈, 如果在所不胜的季节, 则病情可能加重。在饮食五味 (包括药物) 方面, 五脏对于气味的要求也各有喜恶。如《素问·至真要大论篇》谓:“夫五味入胃, 各归所喜攻”。《素问·脏气法时论篇》言肝“宜食甘”、心“宜食酸”、肺“宜食苦”、脾“宜食咸”、肾“宜食辛”, 并认为“四时五脏, 病随五味所宜也”;因此, 当五脏发生病变时, 必须选择适当的药味投治和饮食宜忌, 同时对于病脏 (腑) 也要注意药物气味的应用, 如《灵枢·五味》曰:“肝病禁辛, 心病禁咸, 脾病禁酸, 肾病禁甘, 肺病禁苦”[2]。在情志方面, 《素问·阴阳应象大论篇》言:“怒伤肝, 悲胜怒;喜胜心, 怒胜喜;思伤脾, 怒胜思;忧伤肺, 喜胜忧;恐伤肾, 思胜恐”[3]。不仅说明情志对五脏的影响, 而且揭示了情志间的相互制约也是治疗疾病的手段和方法之一。
综上所述, 临床诊治疾病必须根据脏腑的生理特性, 在气候、环境、饮食、气味、用药, 甚至穿衣、颜色、声音、情志等方面, 都要远离脏腑之恶, 顺从脏腑之性, 恰当的处方用药, 才能取得最好的疗效。在“因人、因地、因时”这“三因制宜”之外, 应加上“第四因制宜”, 即“因脏腑之性而治”。
历代名家对“随脏腑之性而治”治则的体现
遍览历代医家, 其处方用药虽有“随脏腑之性而治”之实, 却未归总“随脏腑之性而治”之则。现选其中代表性医案、医方资以佐参。
1. 随肺脏之性
1.1《孟河费氏医案》
如, 镇江许仲修, 腿脚浮肿, 咳嗽面肿, 小便不利, 脉右寸浮弦, 此水肿也。因肺不能通调水道, 下输膀胱, 水气旁流横溢于肌肤分肉之间。方用光杏仁三钱, 川贝母三钱, 薄橘红三钱……服药不过十剂, 小便通畅, 水肿皆消, 咳嗽亦止。
按:肺主宣降行水, 司呼吸。宣降失司, 则水道易壅滞, 泛溢于肌肤分肉之间, 则为肿, 逆气上冲于肺, 多易咳嗽。虽曰治水当先疏下流, 令水有出路, 亦当顺肺之性, 宣肺治上, 宣降皆通, 其流乃畅[4]。
1.2《卫生宝鉴》
如, 罗谦甫治不潾吉歹元帅夫人, 正值霖雨不止, 因饮酒及潼乳无度, 腹胀喘满, 不得安卧。湿热大盛, 冲攻于肺而喘, 实者当泻之、降之, 故制平气散。以白牵牛、青皮、陈皮、槟榔、大黄等味, 末服三钱, 生姜汤调下, 两服而喘愈。
按:此案应考虑因时制宜及因肺肠之性而治, 霖雨即连绵大雨, 此种气候易使人积湿积热, 侵袭肺系, 肺气不宣则喘;壅滞中焦, 则大便黏而不畅。肺与大肠相表里, 该案中旨在泻大肠之满而平喘, 顺肺之性而畅腑[5]。
麻黄 (去节, 三两) 、杏仁 (汤浸, 去皮、尖七十个) 等。主治外感风寒表实证。因肺主气属卫, 在体合皮, 其华在毛。肺气之性, 宜宣发且宜肃降[6]。方以辛温之麻黄为君, 专宣肺气、散肺经风寒而平喘, 又佐以杏仁降肺平喘, 与麻黄协同, 一宣一降, 顺从肺脏宣降之特性, 不但达邪利肺而平喘, 且恢复肺气宣降之权。
1.4 桑菊饮——清代吴瑭《温病条辨》
杏仁 (二钱) 、桑叶 (二钱五分) 、菊花 (一钱) 、苦梗 (二钱) 等。主治风温初起, 邪客肺络之证。因肺为娇脏, 主宣发与肃降, 治当以轻清宣散之剂。方中桑叶疏散上焦风热, 且善走肺络, 能清宣肺热而止咳嗽;菊花既疏散风热, 又清利头目而肃肺, 二药轻清灵动, 直走上焦, 体现了“治上焦如羽, 非轻莫举”。杏仁苦降, 肃降肺气;桔梗辛散, 开宣肺气, 二药一宣一降, 以复肺脏宣降而能止咳。诸药并用, 共同恢复肺之性[7]。
2. 随心脏之性
2.1《伤寒九十论》
如, 商人寓城南, 得伤寒后八九日, 心下惕惕然, 用手扪心, 身体振振而动摇……予曰:此发汗过多所致也。仲景云持脉时, 病人叉手自冒心, 心下悸, 所以然者以重获汗, 虚, 故如此。又云发汗过多, 其人叉手自冒心, 心下悸, 欲得按者, 予桂枝甘草汤证。予投于黄 (芪) 建中真武。及甘草桂枝, 渐得平复。
2.2《伤寒论通俗讲话》
如, 患者某, 男, 60岁。病鼻衄而症见心烦, 心下痞满, 溺黄, 大便黏滞不爽, 舌苔兼黄, 关寸两部脉皆数。辨为心胃火燔, 上灼阳络, 胃气有余, 搏而成痞。用大黄9克, 黄连6克, 黄芩6克……只饮一碗, 其病应手而愈。
按:心以阳气为用, 宜通明, 但贵静谧。心恶热, 不耐热扰。心胃为火所炎, 血气上逆, 故病鼻衄而心烦燥。黄连泻心汤清心泻胃, 故热去病瘥。
2.3 天王补心丹——明代洪基《摄生秘制》
生地黄 (酒洗, 四两) , 天门冬 (去心) 、麦门冬 (去心) 、酸枣仁 (炒) 各二两等。主治阴虚血少, 神志不安。方中重用生地黄, 养心血, 壮肾水, 以达潜降心君之虚火;天冬、麦冬甘苦入心, 滋阴清热;酸枣仁、柏子仁、茯苓、远志养心安神。诸药相伍, 滋心阴血以治本, 养心安神以治标, 标本兼治, 各顺其性, 共奏滋阴养血、补心安神之功。
3. 随肝脏之性
3.1《临证指南医案》
按:肝为刚脏, 体阴而用阳, 肝郁化火[8], 忿郁悲泣, 故用生地黄、天冬等甘柔濡润之品补肝体而养肝阴, 肝体得养, 其风火自宁, 肝阳内潜, 是谓柔以治刚也。
3.2《薛己医案》
如, 靳太师夫人, 先胸胁胀痛, 后有四肢不遂, 自汗如雨, 小便自遗, 大便偏溏, 目瞤, 饮食颇进, 已十余日。或以为中脏。乃候其色, 头目俱赤而不青;诊其脉, 左脉皆洪数, 肝部明显;大便常泻, 肝木炽盛克脾土也。用犀角散四剂, 诸顿愈。又用加味逍遥散, 调治而安。
按:肝为刚脏, 主条达恶抑郁[9], 情志不畅常导致肝气郁滞, 郁而化火, 疾病生焉。其治自当顺肝之性, 调达气机, 去除郁火。故用犀角散先平肝火, 加味逍遥散缓肝调脾, 疾病遂瘥。
3.3 逍遥散——宋代《太平惠民和剂局方》
当归 (去苗, 锉, 微炒) 、茯苓 (去皮, 白者) 、柴胡 (去苗) 各一两等。主治肝郁血虚脾弱证。因肝之性, 喜调达而恶抑郁, 故以柴胡为君, 疏肝解郁, 使肝气条达。白芍养血敛阴, 柔肝缓急;当归养血和血;当归、芍药与柴胡同用, 辛散酸收同攻, 补肝体而助肝用, 顺肝之性, 使血和肝润, 血充则肝柔。
3.4 柴胡疏肝散——明代王肯堂《证治准绳》
柴胡、陈皮 (醋炒者二钱) , 川芎、香附 (一钱半) 等。主治肝气郁滞证。肝主疏泄, 其性喜条达而恶抑郁。若情志不遂, 木失条达, 则致肝气郁结, 经气不利。方中以柴胡入肝经, 功善疏肝解郁;香附理气疏肝而止痛, 川芎活血行气以止痛, 二药助柴胡以解肝经之郁滞, 并增行气活血止痛之效;陈皮、枳壳理气行滞。诸药相合, 使肝气顺而气血活, 以恢复肝主疏泄的功能特性。
3.5 镇肝熄风汤——民国时期张锡纯《医学衷中参西录》
怀牛膝 (一两) , 生赭石 (一两, 轧细) , 川楝子 (二钱, 捣碎) , 生麦芽 (二钱) , 茵陈 (二钱) 等。主治类中风。肝藏血, 肝肾亏虚则易致肝阳上亢, 气血逆乱。方中怀牛膝重用以引血下行, 折其阳亢, 并有补益肝肾之效;代赭石质重沉降, 镇肝降逆, 防肝气升发太过、肝阳之暴逆。肝为刚脏, 性喜条达而恶抑郁, 过用重镇之品, 势必影响其条达之性, 故又以茵陈、川楝子、生麦芽清泄肝热, 疏肝理气, 以遂其性。诸药合用, 折肝之过而平其性, 顺肝之性而诸症平。
4. 随脾胃之性
4.1《伤寒九十论》
如, 庚戌仲春, 艾道先染伤寒。近十日, 热而汗出, 大便难通, 小便尚可, 神昏多睡, 诊其脉, 长大而虚……予曰:虽为属阳明, 此证不可下。仲景云阳明, 自汗出, 小便通利者, 为津液内竭, 虽坚而不可攻, 宜蜜兑而导之。做三剂, 三易之, 先下燥粪, 次溏泄, 已而汗解。
按:六腑以通为用。二阳明证虽类似, 然自汗小便畅者, 不能荡涤五脏。为无津液也, 然则伤寒大证相似, 脉与证稍异, 通变为要, 治以润导。
4.2《清代名医医话精选》
如, 常熟叶妇四十几日未更衣, 是日肛中猝然痛如刀刺, 汗冷肢厥, 病势凶险。余认为, 经曰:清阳出上窍, 浊阴出下窍。此乃清气与浊气团聚于下, 燥屎迫于肛门不得出也。当升其清气, 进以大剂补中益气汤加肉苁蓉、枸杞子, 煎浓汁两碗, 服之又下巨粪, 并燥矢居多, 肛中痛而霍然。后服参苓白术散十余剂而愈。
按:脾胃为中州, 脾气清升, 中焦气顺, 则浊阴可降[[10]], 故用补中益气先升达其气。然燥屎结于直肠, 用导法当更为便捷, 直达魄门, 肠中之气通畅则燥屎下, 再投补益, 亦是一法。
4.3 温胆汤——宋代陈言《三因极一病证方论》
半夏 (汤洗七次) , 竹茹、枳实 (麸炒, 去瓤, 各二两) , 陈皮 (三两) , 甘草 (一两, 炙) , 茯苓 (一两半) 。主治胆胃不和、痰热内扰证。《医学见能》载:“胆者, 肝之腑, 属木, 主升清降浊, 疏利中土”。胆为清净之腑, 喜温和而主升发, 胆腑亦具疏泄之功, 赖肝气而行其职。木郁不达, 疏泄不利, 有违胃腑通降之性, 故生痰涎。方中半夏与竹茹相伍, 一温一凉, 化痰降逆, 顺胃腑之性而和胃止呕;陈皮、枳实理气行滞, 亦是顺肝气之升达。全方胃气和降则胆郁得利, 痰浊得去则胆无邪扰。
半夏 (洗半升) , 黄芩 (三两) , 黄连 (一两) , 甘草 (炙三两) 等。主治寒热互结之痞证。脾胃居中焦, 为阴阳升降之枢纽, 因中气虚弱, 寒热互结遂为痞。方中半夏辛温, 燥湿化痰, 消痞散结。苦先入心, 泻心者必以苦, (清代汪昂) 故以芩、连泻热开痞[11]。辛苦诸药合用, 辛开苦降以恢复脾脏的生理功能。则脾胃升降功能得以恢复, 痞热俱消矣。
4.5 大承气汤——东汉张仲景《伤寒论》
大黄 (酒洗四两) , 厚朴 (炙, 去皮半斤) , 枳实 (炙五枚) , 芒硝 (三合) 。主治阳明腑实证。肠腑以通为顺, 气坚者以咸软之, 热盛者以寒消之。故方以苦寒之大黄, 泻热去瘀, 下燥结;咸寒之芒硝, 润燥软坚。苦降之枳实、厚朴, 泻痞满实满。正如《黄帝内经》所言:“六腑者, 传化物而不藏, 故实而不能满也”, 且“六腑以通为用”, 诸药并用以恢复肠腑的通利之性。
5. 随肾脏之性
5.1《续名医类案》
如, 马元仪治一女子, 痛经一月, 眼涩, 咽干, 口干, 腹满不能食, 二便闭。诊其脉虚。此少阴客热, 肾经虚燥也。当仲景猪肤汤主之。夫猪者, 水畜也, 其气入肾, 肤味咸, 能消少阴客热, 故以为君。加白粉以补虚益气, 白蜜以润燥除烦, 二剂热去燥除, 便可调食进而愈。
按:二便皆闭, 腹满不能食, 看似实热之证。但其脉虚涩, 却非实热之脉, 又兼口燥咽干, 此为肾经阴亏, 窍失滑利。肾主水而喜润, 其性闭藏[[12]], 猪肤滋肾阴利窍, 窍滑而浊自降, 肾水足则火自灭、燥自消。该案实乃顺肾之性而治的典范。
5.2 金匮肾气丸——东汉张仲景《金匮要略》
干地黄 (八两) , 薯蓣 (四两) , 山茱萸 (四两) , 桂枝、附子 (炮) 各一两等。主治肾阳不足证。治宜补肾助阳, 辅以化气利水。方以甘寒之地黄为君, 禀地之和气, 得坤土之正色, 而其又能直入少阴而壮肾中真水[[13]];臣以山茱萸补肝肾涩精气。薯蓣健脾气, 固肾精, 二药与地黄相配, 为补肾填精之“三补”法。再臣以附子, 禀乾元之气最全, 直入海底而益命门真火。方中以大剂量地黄, 配小剂量附子, 乾元一阳之气入于坤土二阴之中, 而化生坎水、内藏元阳, 由是则水火交济, 肾命之气化由此而立, 人身之根蒂得以固藏。桂枝亦为臣药, 《木草崇原》谓其“凌冬不凋, 为水中所生之木火”, 能合地黄、附子, 水中生阳, 以化肾气[14]。盖木生于水, 为一阳生发之始也。桂枝、附子二药合用, 纳桂枝、附子于滋阴剂中十倍之一, 意不在补火, 而在微微生火, 即生肾气也。此“方名肾气, 所重者在一气字”。此方顺应肾为水脏, 藏元阴元阳之性, 阴中求阳, 使肾阳得复, 肾之功能恢复正常, 则诸症自除。
综上所述, “随脏腑之性而治”的思想是在前人临床经验基础上, 总结上升至理论高度, 在“三因制宜”前提下, 明确提出“第四因治宜”, 即“随脏腑之性治宜”, 这对中医临床诊疗将具有较大的指导意义。
参考文献
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[14]蒋军林.浅议肾气丸用桂枝.亚太传统医药, 2015, 11 (22) :51
来源：中华中医药杂志 作者：李晓宇 王振亮 谢立科 刘修超 童奕斌 祁冬冬