中医的精准之路探讨
2011年美国国家科学院研究理事会 (National Research Council, NRC) 在题为“迈向精准医学, 构建生物医学研究知识网络和新的疾病分类体系”的报告中首次提出了“精准医学”的概念。2015年年初, 美国时任总统奥巴马在国情咨文中提出了美国精准医学研究计划, 自此, 精准医学在全世界如火如荼的传播, 中医界亦不失时机地成立了研究精准医学等各种研究机构。
精准医学的概念
“精准医学”的概念精髓是以患者为中心、以临床为导向, 以临床与基础结合为思路 (phenomegenome) , 建立个人生物信息港, 实施跨学科、跨领域、跨地域的合作, 形成疾病资信网络 (knowledge net-work of disease) , 以驱动因子 (molecular driver) 为线索科学地分类及诊断疾病, 依据疾病的本质及机制科学评估病情, 针对驱动因子发展治疗手段及设计治疗方案, 超越传统的个性化治疗及现代的循证医学模式, 实现基于分子靶向的精准医学, 预防及治愈疾病[1]。由概念可知, 精准医学是从一个很高的角度把握疾病, 是继循证医学之后一次重要的理论革新, 随着近些年来生物组学技术的发展、临床检测手段的日新月异, 互联网、人工智能及云计算的普及和应用, 精准医学正以悄然生息的方式改变着现有的医学模式, 为现代医学发展指明了新的方向。
精准医学的意义
精准医学影响深远, 意义重大, 主要体现在以下几个方面: (1) 提高全民健康水平, 精准医学应用大数据、人工智能、云计算等技术, 收集海量的医学数据, AI深度学习, 人们可以不同地域、不同时间享受医学服务。 (2) 降低医疗费用, 精准医学可以为医生提供最佳治疗方案, 大大减轻患者的治疗费用。 (3) 促进相关产业发展, 创造更多社会价值。从产业角度来看, 来自BBC research的数据显示, 全球基因测序市场总量从2007年的794.1万美元增长至2013年的45亿美元, 预计未来几年全球市场仍将继续保持快速增长, 2018年有望达到117亿美元, 这只是一个方面, 还有很多行业都将因为精准医学的发展发生翻天覆地的变化。
中医发展与精准医学
过去一直都用西医的方法研究中医, 如经络实质的研究, 花费了数代人的心血, 从最初的经络形态学研究, 到神经生物学研究等各种研究方法, 现在为止依然未得出令人信服的结果。事实上, 经络实质研究只是中医众多研究课题的一个代表, 其研究成果对临床有一定指导意义, 但距离推动整个学科跨越式发展还任重道远。
西医精准医疗的提出, 将极大推动西医发展, 不论是药物还是理论。随着基因检测手段的提高, 越来越多疾病的基因将会被找到, 届时很多理论都可能改写, 而且新药将层出不穷, 这意味着今后越来越多疾病都将有药可医。也就是说, 西医的研究可以很好转化出具体的成果, 推动学科跨越式发展。相同的例子还有20世纪青霉素的发现、DNA双螺旋结构的发现等, 都极大地推动了西医学跨越式发展。中医理论中的辨证施治、同病异治、异病同治、个体化治疗等理念也符合精准医学的精神, 精准医学可以助力中医的发展吗?答案是肯定的。笔者认为, 从以下几方面着手, 中医的精准之路定会大放异彩。
1.建立精准诊疗模式
在我国几千年的历史长河中, 中医一直是独立发展, 而到了现代, 中医面临西方医学的激烈竞争导致语言阵地、临床阵地日渐萎缩, 但我们知道, 与西医学对比, 中医理论强于整体辨证论治、三因制宜、个体化治疗、治未病等方面。但辨证论治只是对疾病发展过程某一阶段病理规律的掌握, 而对疾病产生的具体机制和诊断, 则缺少现代科学的支持, 证的同一性掩盖了病的差异性, 治疗亦会缺乏针对性。中医的发展从来就不是固步自封, 现代临床检测手段的迅速发展, 很多疾病的微观检测手段也日新月异, 中医应该在已有优势基础上, 结合现代医学和科技发展, 深化对疾病的微观及本质的认识, 提高诊疗的针对性, 加强中医对疾病的靶向治疗, 这是中医精准诊疗的必然要求。
从这个角度说, 中医的精准之路势在必行。精准医学涉及的互联网、人工智能及云计算等现代科学技术会对精准中医有莫大帮助, 借助这些技术, 可以尝试建立一套让大多数人接受的精准诊疗系统。过去常讲辨证论治是中医药学的特色和精华, 是中医治病的基本原则, 奈何因为患者地区不同、疾病个体化差异、学术流派和医生经验的不同等各方面原因, 同一患者在不同医生手下可开出不同的处方, 正如杜家和[2]指出:“辨证论治在教科书上虽有理论模式, 在临床实践中却五花八门, 实际应用时千差万别, 许多情况下会自觉或不自觉地违背辨证论治的原则, 因为可塑性很强, 以致明明违背了还可用辨证的一些说法来自救其说”。而我们借助互联网、人工智能及云计算的帮助, 通过对中医案的整理, 病名的规范, 名家的具体用药及思路的分析, 为发现中医诊疗规律做出有益探索, 如此可避免中医医师水平参差不齐, 对完善中医医师的辨证论治水平, 为客观化、可量化中医指标做出探索, 提高中医诊疗的精准度, 减少百姓医疗花费等方面都大有裨益。
2.精准医学助推中药研究
传统中医强调“医先识药, 识药先懂医, 无医不识药, 医药不相离”, 可见中药的重要性。过去研究中药主要是靠四气五味、归经、升降浮沉、取象比类的方法, 这有其独特优势自不必说, 但难免有臆测的成分, 且为了更好理解和宣传中医, 有必要结合药理学研究, 但又不能完全丧失自己的理论, 毕竟中药和西药药理不同, 中药里的有效成分较多, 且复方之间发生何种反应亦较为复杂。
研究发现, 很多中药有效成分或组分改善临床指标的效应已经在实验室中得到证实, 如, 红曲、绞股蓝、五谷虫降脂, 黄连、知母、赤芍降糖, 威灵仙、土茯苓降尿酸, 雷公藤、穿山龙调节自身免疫反应。现代药理研究的成果使我们在药物的选择上更加具有针对性和科学性, 但从实验室到临床的回归和转化并非易事。很多实验室证明有效的成分在临床转化中却并不能尽如人意, 如, 有研究在降脂中尝试过绞股蓝, 结果疗效并不显著;五谷虫无论是30g入汤剂还是6g打粉冲服, 亦对血脂改善没有明显效果;而马鞭草30～45g降尿酸, 仍以失败告终[3]。这个例子很好说明, 单用现代药理研究中医是不行的, 中药研究必须以中医理论为指导, 结合现代科学技术, 实施跨学科、跨领域、跨地域的合作, 通过研究大样本老专家存世方子, 找到一些普遍的用药规律, 如专病专方、专病专药、用药剂量、药物减毒防毒等问题, 疾病的微观及机制认识, 寻找针对不同疾病有特效的靶方、靶药, 形成适用于疾病不同阶段的方剂及中药, 这也是中医精准化的应有之义。
3.提升精准医学与治未病的潜在价值
治未病是中医一个非常具有特色的理论, 其倡导主动干预, 防患于未然, 对于减少疾病、减轻社会负担具有积极作用。现在中医界公认有代表性的的体质学说是王琦教授的中医体质九分法, 分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9个类型。它是通过对人群健康评估后, 再进行相应的生活指导、养生保健、医疗干预和个体化健康管理服[4]。借助互联网、人工智能及云计算等技术, 可调查全国各地人民或者不同民族的体质分类及其比例, 并且尽可能实现个人的体质分类归入个人信息档案并在全国的医疗系统共享, 这将对寻找体质和疾病关系及预后的相关性研究意义重大。如果说基因学是现代精准医学的最高水平, 那治未病就是精准中医的最高水平。假使可以得到足够多的样本体质学数据, 那相关体质和疾病的关系就能得到更深刻的研究, 对于提高疾病靶向能力具有重要意义, 对未病先防及既病防治都具有重要的指导作用。
2017年7月1日《中华人民共和国中医药法》正式实施, 此外, 国务院关于印发《中医药发展战略规划纲要 (2016—2030年) 》中指出, 到2030年, 中医药治理体系和治理能力的现代化水平显著提升, 中医药服务领域实现全覆盖, 中医药健康服务能力显著增强, 在治未病中的主导作用、在重大疾病治疗中的协同作用、在疾病康复中的核心作用得到充分发挥[5]。这些利好政策明确提出了要发挥中医药在治未病中的主导作用, 一方面可以大力普及中医治未病理论, 另一方面也可以大力促进精准中医的发展。
小结
精准医学代表了当代医学的发展方向, 中医和精准医学的核心内涵是相通的, 在攀爬精准医学这座大山的道路上, 中医是绝对不能缺席的。中西医精准之路各有优势, 未来中医一定要在自身理论指导下, 借助现代医学和科技发展, 深化对疾病的微观及本质的认识, 提高诊疗的针对性, 同时借助互联网、人工智能及云计算等技术, 为完善中医诊疗规律做出有益探索, 为客观化、可量化中医指标做出探索, 提高中医诊疗的精准度。
参考文献
[1]钟赣生.中药学.北京:中国中医药出版社, 2012:10-111
[2]杜家和.“辨证论治”的反思.光明中医, 2002, 17 (6) :1-3
[3]仝小林, 何莉莎, 赵林华.中医迈向精准时代的思考.中医杂志, 2016, 57 (20) :1715-1718
[4]王琦.中国式的精准医学:九体医学健康计划.中华中医药杂志, 2015, 30 (10) :3407-3411
[5]彭朝林.深圳市精准医学发展路径研究——基于SWOT分析.特区经济, 2017 (3) :23-29
来源：中华中医药杂志 作者：谭俊 安东阳 贾永森 李信平