田合禄五运六气解读《伤寒论》之太阳病分三篇意义
现在的《伤寒论》教材都把太阳病解释为太阳经证、腑证、或本证、兼证、变证等, 目前笔者未见注家或经方家论及太阳病为何分三篇, 田合禄老师认为, 只有明白了五运六气和张仲景的写作大纲——六经病欲解时系统才能解读好太阳病三篇, 明白其中的意义[1]。
《伤寒论》第9条:“太阳病, 欲解时, 从巳至未上”;第193条:“阳明病, 欲解时, 从申至戌上”;第272条:“少阳病, 欲解时, 从寅至辰上”;第275条:“太阴病, 欲解时, 从亥至丑上”;第291条:“少阴病, 欲解时, 从子至寅上”;第328条:“厥阴病, 欲解时, 从丑至卯上”。根据《伤寒论》的这些叙述, 可以绘制出图1。六经病欲解时三阴三阳体系, 属于“人中之阴阳”, 用于阐述人体发病及发病部位、疾病发展趋势, 其中有阳仪系统、阴仪系统、病发于阳、病发于阴之别[2], 见图2-图3。
太阳病上篇
太阳病上篇多数讲桂枝汤方加减。如《伤寒论》第12、13、15、24、25条讲桂枝汤, 第14条讲桂枝加葛根汤, 第18条讲桂枝汤加厚朴杏子汤, 第20条讲桂枝加附子汤, 第21条讲桂枝去芍药汤, 第22条讲桂枝去芍药加附子汤, 第28条讲桂枝去桂加茯苓白术汤等, 所以太阳病上篇主要是讲中风。张仲景主要阐述太阳阳虚和中风证, 用小阳旦汤——桂枝汤加减补太阳阳气而卫外。
图1 六经病欲解时三阴三阳体系
注:此图引自参考文献[2]。下图同。
图2 病发于阳、病发于阴示意图
图3 阳仪阴仪示意图
1.桂枝汤又称阳旦汤
太阳病上篇共30条, 用方14首, 其中11首是桂枝汤加减, 而桂枝汤又称阳旦汤[1]。《辅行诀五脏用药法要》曰:“小阳旦汤, 治天行发热, 自汗出而恶风, 鼻鸣干呕者方。桂枝 (三两) , 芍药 (三两) , 生姜 (二两, 切) 甘草 (炙, 二两) , 大枣 (十二枚) 上方, 以水七升, 煮取三升, 温服一升, 服已, 即啜热粥饭一器, 以助药力。稍稍令汗出, 不可大汗流漓, 汗出则病不除也。若不汗出可随服之。日三服。若加饴一升, 为正阳旦汤”。桂枝汤即所论之小阳旦汤。
2.太阳病需扶阳
首先必须明白太阳病的病位在哪里?因为《素问·刺禁论篇》说:“心部于表”, 而《素问·六节脏象论篇》说“心为阳中之太阳”, 《灵枢·九针十二原》也说:“阳中之太阳, 心也”。《黄帝内经》说得很清楚, 阳中之太阳心有卫外功能, 而膀胱是寒水之腑, 不可能有卫外的功能, 足太阳膀胱经那也只是几条经络, 也不可能将卫气充斥全身, 而“心部于表”, 具有卫外功能。太阳表阳虚不能卫外才容易受到外邪的侵犯, 扶阳固表可以驱表邪外出。《素问·刺法论篇》说:“正气存内, 邪不可干”。《素问·评热论篇》说:“邪之所凑, 其气必虚”。正气虚在这里就是指卫阳虚。
3.张仲景开篇即讲中风
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云:“夫人禀五常, 因风气而生长, 风气虽能生万物, 亦能害万物, 如水能浮舟, 亦能覆舟”。“风”既是病理概念, 也是生理概念。风气首先是生万物的, 风气就是春生少阳之气, 就是人体的正气, 只有当人体正气虚弱的时候, 六淫邪气才能侵犯人体而致病。由于风邪可以夹杂其它邪气侵犯人体, 所以说“风为百病之长”。《素问·生气通天论篇》说:“风者, 百病之始也”。《素问·风论篇》亦说:“风者, 百病之长也”。注家往往从六淫风邪及内风解释, 不全对。因为风是阳气的代表, 《素问·阴阳应象大论篇》说:“阳之气, 以天地之疾风名之”。而阳气的作用, 《素问·生气通天论篇》说“阳者, 卫外而为固也”, “阳气者, 一日而主外, 平旦人气生, 日中而阳气隆, 日西而阳气已虚, 气门乃闭”, 可知阳气有保卫外部体表的功能, 固密肌腠而抵御外邪, 即“正气存内, 邪不可干”的意思。一旦阳气“失其所则折寿而不彰”, 所以应该说阳气虚才是“百病之始”。阳气为什么会“失所”受伤呢?一是不能顺时养生而伤阳, 如《素问·四气调神大论篇》说“逆春气则少阳不生, 肝气内变”, “逆之则伤肝, 夏为寒变, 奉长者少”;二是外感六淫, 如《素问·生气通天论篇》说“因于寒”“因于暑”“因于湿”或“因于气”而“阳气乃竭”;三是“阳气者, 烦劳则张”, 任何过度的劳倦都会伤损阳气;四是七情损伤阳气, 如《素问·生气通天论篇》说“阳气者, 大怒则形气绝而血菀于上, 使人薄厥”;五是内伤于饮食;六是房事竭精。既然阳气以“以天地之疾风名之”, 所以风为阳邪, 其性疏泄, 受风既伤阳气不能卫外, 也伤阴气营血, 名曰中风。中风者伤风也, 即伤阳气也, 故用桂枝汤调和营卫。
太阳病中篇
太阳病上篇是解决阳气卫外而为固的, 如阳气虚不能卫外, 则邪气侵犯人体而发病, 就是太阳病中篇要解决的问题了。外邪进入人体要有侵入部位, 故首先要明确发病部位, 是“病发于阳”呢?还是“病发于阴”呢?“病发于阳”在表部太阳阳明, “病发于阴”在里部太阴少阳。太阳病中篇开首即言“太阳阳明合病”, 显然是“病发于阳”在表部。谁主表部呢?一是太阳“心部于表”, 二是阳明肺主皮毛, 可知是太阳阳明共同主表, 故云太阳阳明合病。
太阳病中篇共97条 (第31～127条) 是讲太阳阳明“病发于阳”的病。包括太阳阳明合病、并病、脾约三证[1]。《素问·金匮真言论篇》说:“背为阳, 阳中之阳, 心也;背为阳, 阳中之阴, 肺也”。《素问·金匮真言论篇》说:“病在心, 俞在胸肋……病在肺, 俞在肩背”。病发于阳的病位在太阳心和阳明肺, 太阳心和阳明肺感受外邪后首先反应在肩背和胸肋部。此外还讲了误治后的变证。
1.太阳阳明合病
为什么会有太阳阳明合病呢?因为太阳心主阳气卫外而固表, 阳明肺主皮毛于表, 《素问·皮部论篇》说:“百病之始生也, 必先于皮毛”。《灵枢·百病始生》说:“邪之中人也, 始于皮肤, 皮肤缓则腠理开, 开则邪从毛发入”。而守卫体表的卫士是阳气, 隶属于太阳心, 皮毛属于阳明肺, 故外感病必从太阳阳明始, 而有麻黄汤和葛根汤。太阳阳明合病, 不可能只伤太阳不伤阳明, 或只伤阳明不伤太阳。《伤寒论》第31条:“太阳病, 项背强几几, 无汗, 恶风, 葛根汤主之”。太阳病中篇第1条葛根汤证的首要症状就是“项背强几几”。紧接着几条就是讲太阳阳明合病、并病, 多涉及阳明肺金系统的病变[1]。第32条:“太阳与阳明合病者, 必自下利, 葛根汤主之”。第33条:“太阳与阳明合病, 不下利但呕者, 葛根加半夏汤主之”。第36条:“太阳与阳明合病, 喘而胸满者, 不可下, 宜麻黄汤”。此3条讲述了太阳阳明合病证的治疗, 一用葛根汤, 一用麻黄汤。此处的太阳阳明合病是指病位而言, 也就是太阳心和阳明肺受邪。症状表现在项背 (葛根汤证) 或胸部 (麻黄汤证) , 《素问·金匮真言论篇》说“病在肺, 俞在肩背”, “病在心, 俞在胸肋”。虽然病位都在上焦心肺, 但是病因不同。葛根汤证是感受了温热之邪, 除了项背部不适、无汗、恶风之外, 还可以出现发热、咽痛之症状。为什么说葛根汤是治疗温病的方子呢?首先葛根汤是以葛根为君药, 《神农本草经》说:“葛根主消渴, 身大热, 呕吐, 诸痹, 起阴气, 解诸毒”, 其作用是清热生津。其次温病初期也有无汗的, 因此需要发汗, 叶天士在《外感温热篇》中论温病卫分证治法时提出“在卫汗之可也”的论断, 葛根汤就是如此。葛根汤证也可以出现下利的症状, 此下利的原因是外感热邪后肺肃降太过所致, 而非寒中。除此之外, 阳明肺胃一家, 感受温热之邪后肺失宣降导致胃失和降而出现呕吐的症状, 可以用葛根加半夏汤治疗。而与之相反, 麻黄汤证的病因为寒 (太阳寒水) 燥 (阳明燥金) 合邪为病, 人体感受寒燥 (燥为小寒) 之邪后肺失肃降而出现喘而胸满之症状, 所以用麻黄、杏仁辛苦温治燥 (《黄帝内经》曰:“燥淫于内, 治以苦温, 佐以甘辛”) , 桂枝、炙甘草辛甘温祛寒 (《黄帝内经》曰:“寒淫于内, 治以甘热, 佐以苦辛”) 。
2.太阳阳明并病
《伤寒论》第48条:“二阳并病, 太阳初得病时, 发其汗, 汗先出不彻, 因转属阳明, 续自微汗出, 不恶寒。若太阳病证不罢者, 不可下, 下之为逆, 如此可小发汗。设面色缘缘正赤者, 阳气怫郁在表, 当解之熏之”。二阳并病指的是太阳病证未罢, 又出现阳明病。“设面色缘缘正赤者, 阳气怫郁在表, 当解之熏之”。说明仍有太阳伤寒在表, 阳气怫郁, 故而可用熏蒸法或麻黄桂枝各半汤等发散表邪而清除郁热。第34条讲太阳病桂枝证误下后出现“利不止、喘而汗出”之葛根黄芩黄连汤证。此条也讲太阳阳明并病。太阳病未了又出现阳明温病之葛根黄芩黄连汤, 病位在心肺为主, 用苦寒之黄连、黄芩清泻心肺之邪热, 葛根辛甘寒清热生津。第220条讲二阳 (太阳阳明) 并病, 太阳证罢出现“大便难而谵语”之大承气汤证。太阳证虽罢又出现燥热邪气犯阳明肺金, 肺失肃降而出现大便难、谵语, 可以用大承气汤下之。
3.太阳阳明病脾约麻子仁丸证
《伤寒论》第179条:“太阳阳明者, 脾约是也”;第247条:“趺阳脉浮而涩, 浮则胃气强, 涩则小便数, 浮涩相搏, 大便则难, 其脾为约, 麻子仁丸主之”。“阳明从中气太阴”, 太阴脾不能散精于阳明肺, 肺不能通调水道, 导致“脾不能为胃行其津液”而出现太阳阳明病脾约——麻子仁丸证。所以太阳阳明病既可以出现下利, 又可以出现脾约、胃家实。偏于太阳者为开, 多下利;偏于阳明者为阖, 阳明肺胃一家, 胃失于和降则呕, 肺失于肃降则脾约、胃家实[1]。
4.误治后的变证
《伤寒论》第61～82条讲发汗或吐下后损伤阳气而出现的变证。有下之后复发汗出现“昼日烦躁不得眠, 夜而安静”的干姜附子汤证;有发汗后出现“身疼痛, 脉沉迟”的桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证;有发汗太过损伤心阳出现“叉手自冒心, 心下悸”的桂枝甘草汤证;发汗后太阳阳虚“欲作奔豚”的苓桂草枣汤证;发汗后出现“腹胀满”的厚朴生姜半夏甘草人参汤证;发汗后阳虚“反恶寒”的芍药甘草附子汤证;发汗又用下法出现“烦躁”的茯苓四逆汤证;发汗伤阳导致太阳蓄水的五苓散证;汗吐下后出现“虚烦不得眠、心中懊侬”的栀子豉汤证等以及发汗后损伤心阳, 阳虚水饮内停而出现“心下悸、头眩、身瞤动”的真武汤证等。
太阳病下篇
太阳病下篇主要是讲“病发于阳”“病发于阴”误下后的变证, 包括结胸、脏结、痞证等, 以及太阳少阳合病、并病, 还有温病白虎汤证[1]。
1.“病发于阳”“病发于阴”误下变证——结胸、痞证
病发于阳就是病发于太阳心 (夏) 和阳明肺 (秋) , 病发于阴就是病发于太阴脾 (冬) 少阳三焦相火 (春) , 即脾胃系统, 见图2。从六经病欲解时系统可以清楚的看到, 少阴和厥阴也在脾胃系统当中。《伤寒论》此说来源于《素问·金匮真言论篇》:冬春病在阴, 夏秋病在阳。其实这是以横膈膜分天地上下阴阳的, 心肺在横膈膜以上为天为阳, 主胸背部, 肝脾肾在横膈膜以下为地为阴, 主腹部。心为阳中之太阳而卫外, 脾为阴中之至阴而守内[1]。
1.1病发于阳 (太阳阳明) 误用下法成结胸《伤寒论》第131条:“病发于阳, 而反下之, 热入因作结胸;病发于阴, 而反下之, 因作痞也。所以成结胸者, 以下之太早故也。结胸者, 项亦强, 如柔痉状, 下之则和, 宜大陷胸丸”。这里明确指出病发于阳 (太阳阳明) 误下成结胸证;病发于阴 (太阴少阳) 误下成痞证。第134～137条均论述大陷胸汤, 第138条论述小陷胸汤证。大陷胸丸病位在表之里肺部, 表现在项背部;病邪在心下用小陷胸汤;而大陷胸汤证水热互结的病位可以从胸胁部 (第136条) 、心下 (第134、135条) 、心下至少腹部 (第137条) 。大陷胸汤脉沉紧, 病位在里, 而小陷胸汤脉浮滑, 病位仍偏于表。病邪由表之里肺部逐渐深入到心下, 再到胃肠之里。病邪由表入里, 逐渐深入, 符合临床实际, 张仲景真实描述了疾病由浅入深的过程。
1.2病发于阴 (太阴少阳) 误用下法成痞证《伤寒论》第154、164条论大黄黄连泻心汤, 第149条论半夏泻心汤, 第155条论附子泻心汤, 第157条论生姜泻心汤, 第158条论甘草泻心汤。五泻心汤就是病发于阴 (太阴、少阳脾胃系统) 误下出现变证的证治方药, 我们可以从李东垣《脾胃论》“阴火论”去思考。林亿按曰:“半夏、生姜、甘草泻心三方, 皆本于理中也”。此说道出了半夏、生姜、甘草泻心三方的基本病机, 即脾胃阳虚为本, 心火 (阴火) 为标, 值得深思。而大黄黄连泻心汤是从权治, 以治标为主, 附子泻心汤寒热并用, 标本兼顾。
2.太阳少阳合病、并病
《伤寒论》第172条讲太阳与少阳合病黄芩汤证, 黄芩汤是治疗温病下利的方子, 即桂枝汤易桂枝为黄芩, 从小阳旦汤转为小阴旦汤 (《辅行诀五脏用药法要》黄芩汤即小阴旦汤) 。第142～171条讲太阳与少阳并病出现“头项强痛”“或眩冒”“颈项强而眩”“心下痞鞕”“心下鞕”当刺大椎、肺俞、肝俞或刺期门。此“头项 (颈项) 强痛”病因也属于温病, 病位在肺肝, 如《素问·金匮真言论篇》说:“病在肺, 俞在肩背”, “病在肝, 俞在颈项”, 针刺大椎、肺俞、肝俞或期门清热泻火。
3.温病白虎汤证
《伤寒论》第168～170条论述白虎加人参汤均无争议, 有争议的是第176条:“伤寒脉浮滑, 此以表有热, 里有寒, 白虎汤主之”。火热克肺金, 肺主皮毛主表, 所以称为“表有热”, 故用辛甘寒的石膏、苦寒的知母清热泻火生津;上焦有热, 必有中寒, 所以说“里有寒”, 用甘温之炙甘草、粳米温中。《素问·六元正纪大论篇》说:“少阴所至, 为热生, 中为寒”, 少阳司天之政“民病寒中, 外发疮疡, 内为泄满”。《黄帝内经》讲得很明白, 少阳相火或少阴君火司天时, 火热克肺金必有“寒中”。故《伤寒论》太阳中暍 (热) 用白虎加人参汤。第176条的伤寒是广义伤寒, 实为温病, 白虎汤是少阳相火的主方, 病因是火热, 病位在肺而称白虎 (白虎为西方神兽) 。
小结
太阳病上篇主要讲太阳阳虚和中风证, 阳虚不能固守表, 受风邪后营卫俱伤, 用小阳旦汤——桂枝汤补太阳阳气而卫外, 具有调和营卫、驱邪外出的作用。太阳病中篇主要讲“病发于阳”, 包括太阳阳明合病 (有伤寒麻黄汤证和温病葛根汤证等) 、并病 (邪陷表部之里胸部, 有葛根黄芩黄连汤证等) 、脾约 (麻子仁丸证) 三证, 以及误治后的变证。太阳病下篇主要讲“病发于阳”和“病发于阴”误下导致结胸 (大陷胸丸、小陷胸汤、大陷胸汤证等) 、痞证 (五泻心汤证) 以及太阳少阳合病 (黄芩汤证等) 、并病 (刺大椎、肺俞、肝俞或期门等) 和温病白虎汤证等。
参考文献
[1]田合禄.五运六气解读伤寒论.北京:中国中医药出版社, 2014:146-148
[2]田合禄.《伤寒论》两套三阴三阳体系探析.浙江中医药大学学报, 2016, 40 (7) :507-512
来源：中华中医药杂志 作者：李正富 田合禄