苓桂术甘汤“开玄府-气化三焦”治疗慢性心力衰竭的探讨
慢性心力衰竭 (chronic heart failure, CHF, 以下简称心衰) 亦称慢性心功能不全, 是各种心血管病和非心血管病的终末阶段, 其过程是一个从代偿阶段逐渐进入失代偿阶段慢性病理、生理的发生发展过程。中医药治疗心衰具有悠久的历史, 并形成了较为系统的理论体系, 中医认为心衰属中医“心悸”“胸痹”等范畴, 其病理改变的实质则是因气、血、水病理因素构成的。而心衰气和水病理因素的形成与三焦、玄府功能异常密切相关[1]。因此, 笔者认为, 苓桂术甘汤治疗心衰的中医学理论机制在于“开玄府-气化三焦”, 通利气津, 布散水液, 而达到改善心功能的作用。
玄府理论源流及其生理意义
1.玄府为皮腠之孔窍
“玄府”之名最早见于《黄帝内经》, 根据其生理功能、结构部位之不同, 古代医家对其称谓亦有所区别, 主要包括气门、鬼门、汗孔、汗空、毫窍、元府、细络、腠理、焦理等, 而玄府是其总称。如《素问·水热穴论篇》云:“所谓玄府者, 汗空也”, “空”者“孔”也, 人体之孔窍, 气液开阖流通之门户。汗之所出, 为阳气蒸动津液, 外达腠理皮肤, 所谓“阳加于阴谓之汗”, 故因之为汗液外达之门户, 孔窍的开阖主司汗液的留止与出入, 而称谓汗孔或汗空。《素问经注节解·皮部论》云:“囊括一身, 以总统夫脏腑者, 皮也……皮之职, 内既包脏腑, 外则司开阖, 而毫窍附焉, 故又为诸邪出入之门户”。而毫毛敷布于皮肤, 因其极细极微, 而为“毫”, “毫”的意义同于“玄”。马莳《黄帝内经素问注证发微》云:“所谓玄府者, 即皮肤上之汗孔也。汗孔虽细微, 最为玄远, 故曰玄”。故此, 汗孔、汗空、毫毛均为玄府于皮肤腠理之别称。
2.玄府为气液流通之门户
玄府理论随后世医家对生理意义的拓展, 其概念逐步由表及里, 认为玄府为气门、细络、焦理等。于金元时期, 刘完素提出“玄府气液”说, 认为:“玄府者, 无物不入, 人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙, 至于世之万物尽皆有之, 乃出入升降之道路门户也。人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者, 皆升降出入之通路也。有所闭塞者, 不能为用也” (《素问玄机原病式》) 。而这一观点的提出, 打破了传统对玄府生理功能的认识, 并延伸了其生理意义。由单纯为汗液外达孔道, 拓展为气血津液运行之道路门户, 贯穿于人体各个脏腑器官。
综合诸家注解, 其意虽有不一, 但总为人体脏腑、血脉、气液流通孔道之“门户”、开阖之“机关”。而后世一些医家认为“玄府”为气血津液流通之通道, 能承载气血津液的运行[2], 将“门户”之用而理解为“道路”的功能, 这似与玄府生理功能本意相为背离, 而与经络、血脉之功能相为混淆。因此, 玄府为遍布机体极细极微的一种孔窍结构, 是气机升降出入之门户。
三焦理论源流及其生理意义
1.三焦为形质之脏腑
三焦理论最早见于《黄帝内经》, 后世医家对其有诸多发挥, 且认识各有不同, 以致三焦理论自古以来成为学术争鸣的热点。三焦在《黄帝内经》中被认为是人体脏腑之一, 具有形质。《素问·金匮真言论篇》云:“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦, 六腑皆为阳”。《灵枢·本输》云:“三焦者, 中渎之腑也……是六腑之所与合者”。提出三焦为六腑之一, 具有腑“泻而不藏”“传化”的生理特点。《素问·灵兰秘典论篇》提出:“三焦者, 决渎之官, 水道出焉”。而更进一步指出, 三焦为人体水液运行的通道, 在脏腑十二官中为“决渎之官”。这表明三焦在人体有名有形, 为人体腔隙性结构。
在明清医家对三焦的阐释较多, 最为代表性的为明代张景岳, 他在《类经·藏象类》中提出三焦“确有一腑, 盖即脏腑之外, 躯体之内, 包罗诸脏, 一腔之大腑也”, 徐灵胎说:“按灵素之言三焦者不一……既谓之腑, 则明是脏腑泌泻之具, 何得谓之无形?但其周布上下, 包藏脏腑, 非若五脏之形, 各自成体, 故不得定其象, 然谓之无形, 则不可也”。因此, 张景岳、徐灵胎均认为三焦为人体实质性脏腑器官, 是人体之大腑。
2.三焦的基本生理功能
2.1三焦为水液运行的通道从《黄帝内经》可以明确看出, 三焦基本的生理功能为运行水液。《素问·灵兰秘典论篇》提出:“三焦者, 决渎之官, 水道出焉”, 《灵枢·本输》云:“少阳属肾, 肾上连肺, 故将两脏。三焦者, 中渎之腑也, 水道出焉, 属膀胱, 是孤之腑也”。三焦属少阳, 三焦下通络于肾, 上系于肺, 而中贯通于脾, 构成人体水液代谢输布的网络。因此, 根据三焦分布部位不同, 其功能表现形式又有所不同, 《灵枢·营卫生会篇》云:“上焦如雾, 中焦如沤, 下焦如渎”。上焦如云雾之弥散, 输布水液;中焦如溶池, 《说文·水部》云:“沤, 久渍也”, 水液化生中焦, 布散上下;下焦如排泄水液的渠道, 代谢水液外出。
2.2三焦通行元气, 主持气化三焦是人体气化的场所。焦字上“隹”下“灬”, 《说文解字》云“隹, 鸟之短尾总名也”, “灬”为在下之火。因此, “焦”的本义为将鸟置于火上烤。故“焦”被引申为阳热蒸腾气化水液, 布散洒陈, 内渗脏腑经络, 外达毫毛肌腠。而三焦属少阳, 少阳为甲木, 为少火, 升发阳气。因此三焦也具有升发阳气的基本功能, 这一功能被认为三焦气化的作用基础。同时, 三焦也为人体气机运行的通道。《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十二》云:“三焦者, 人之三元之气也, 号曰中清之府, 总领五脏六腑营卫经络内外左右上下之气也。三焦通则内外左右上下皆通也。其于周身灌体, 巧内调外, 荣左养右, 导上宣下, 莫大于此也”。因此, 三焦是人体之气运行的通道, 同时也是完成气化而产生气的重要场所。而三焦布散气化, 最直接的体现就是营卫之气的产生和运行。《灵枢·营卫生会篇》云:“黄帝曰:愿闻营卫之所行, 皆何道从来?岐伯答曰:营出中焦, 卫出下焦”。由此可知, 三焦不仅是营卫气之气产生的重要场所, 也是循行的通道。根据三焦运行水液, 布化宣气的生理功能, 笔者认为三焦可能为人体细微的腔隙性孔道结构, 而散布于人体周身, 能够运行气液布散人体全身内外。
“玄府”“三焦”本一体
玄府是人体脏腑肌腠的孔窍, 是气液流通的门户。门户的开阖, 以调节气液的流通。玄府开则气液运行布散, 玄府闭塞则气液内阻, 失于布散, 邪气随之内留发而为病。而三焦为气液运行的通道, 有腑的“传化”“泻而不藏”功能。《灵枢·本藏》云:“肾合三焦膀胱, 三焦膀胱者, 腠理毫毛其应”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰:“腠者, 是三焦通会元真之处, 为血气所注。理者, 是皮肤、脏腑之纹理也”, 三焦外合于玄府皮毛, 内通于脏腑器官。因此, 三焦、玄府皆为气液运行布散的关键通道。玄府为脏腑之外表, 三焦为沟通脏腑表里之孔道, 而二者在表里之间形成气液内外运行布散的统一体。
在病理状态下, 若玄府闭塞, 则三焦不通, 邪气内阻。《素问·调经论篇》云:“上焦不通利, 则皮肤致密, 腠理闭塞, 玄府不通, 卫气不得泄越, 故外热”。刘完素也指出, 若“玄府闭密”则会导致各种病症的发生。因此, 三焦、玄府二者为一个统一的有机整体, 玄府开则三焦通畅, 玄府闭塞则三焦通路闭阻。
苓桂术甘汤“开玄府-气化三焦”治心衰
1.水饮是导致心衰的重要病理因素
水饮即为人体水液运行失常, 停蓄聚积的一种病理状态。多为阳气亏虚, 不能蒸腾气化, 或邪气闭郁, 玄府闭塞, 水道不通, 水液停聚而成水饮。心衰的中医病因病机多由于心气、心阳亏虚, 心脏搏动乏力, 不能鼓动气血的运行, 导致瘀血阻滞、水饮痰湿内停。玄府开阖依赖于气机的调控, 气虚则玄府开阖失常, 其表现有二:其一, 气虚则无力开通玄府, 玄府闭郁, 阖而不开, 三焦不通, 津液内留, 化为停痰留饮;其二, 气虚无以主司玄府, 玄府开而不阖, 水液津气不固而外泄, 发为水饮、血淤、汗液。“气为水母”, 津液的生成、输布、排泄均赖气之升降出入。而玄府为“气机升降之门户”, 三焦为气机升降之通道。阳气亏虚则三焦温化失常, 不能气化水液, 水液内停, 积为水饮。另一方面, 瘀血与水饮亦相互影响, 水停津滞, 脉道不利, 瘀血由生;反之“血不利则为水”, 瘀阻脉道, 津液不布聚而为水。因此气虚、血瘀、水饮三者是互为因果, 相互为患, 共同形成恶性循环, 呈现由轻到重不断加剧的病理进程。
三焦为水液运行的通道, 玄府为水液运行开阖之门户。心为阳中之阳, 为火脏, 心阳亏虚, 阳气不布, 玄府闭塞, 三焦无以化气, 气无以行水液, 留为水饮, 出现心悸气短、胸闷胸痛、周身浮肿、喘息不得卧等症状。因此, 水饮是导致心衰的重要病理因素, 心气亏虚、气化不足是心衰病机的关键。
2.“开玄府-气化三焦”在心衰治疗中的应用
心衰水饮内停是其重要病理因素, 心气、心阳亏虚是其病机关键。而中医经典名方苓桂术甘汤正切合其病机。苓桂术甘汤出自张仲景《伤寒杂病论》, 是用于治疗水饮病的基础方。而全书关于苓桂术甘汤共有3条条文, 此3条主要针对的病机为中阳不足、水饮内停, 其功效为健脾益气、渗湿利水。《医宗金鉴·删补名医方论》云:“茯苓淡渗, 逐饮出下窍, 因利而去, 故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛, 从汗而解, 故以为臣。白术燥湿, 佐茯苓消痰以除支满。甘草补中, 佐桂枝建土以制水邪也”。在本方中茯苓为君药, 用量最大, 其功益脾助阳, 淡渗利窍, 除湿化痰, 降浊生新。其淡渗利湿之功在通畅三焦水道, 使停聚水饮流通而外达。同时, 方中立桂枝为臣药, 桂枝甘温化阳, 能升能降, 温阳化气, 温通血脉, 调和气血, 在方中起主导作用。桂枝辛温发散, 振奋阳气, 解肌发表, 开通玄府, 故此, 《医宗金鉴·删补名医方论》云:“桂枝通阳输水走皮毛, 从汗而解”。其次, 桂枝甘温助阳, 升发阳气, 温通三焦之阳, 以助三焦气化, 所谓“气化湿亦化”。因此, 本方中桂枝之用有二, 不仅开玄府, 而且气化三焦, 一药而数功。茯苓配桂枝, 开玄府而气化通利三焦, 提壶揭盖, “开鬼门, 洁净府”。白术为臣药, 其苦能燥湿, 甘温能补脾胃, 健运中州, 运化痰饮水湿。白术、茯苓相合, 一补一泻, 一升一降, 全在运化水液。而甘草之甘, 补中益气, 气旺则玄府开阖如常, 三焦运行得畅, 水液自布。甘草之甘和桂枝之辛, 而“辛甘发散为阳”, 以增强气化三焦之功, 同时还可补益心气。在《伤寒论》中:“发汗过多, 其人叉手自冒心, 心下悸, 欲得按者, 桂枝甘草汤主之”。针对发汗过多损伤心阳, 以桂枝甘草汤辛甘化阳、温补心气。因此, 本方为“开玄府-气化三焦”的具体体现。在中医临床以“开玄府-气化三焦”法治疗心衰的方剂除苓桂术甘汤外, 还有小青龙汤、真武汤、越脾汤等。
综上所述, 玄府、三焦均为人体细微组织结构, 二者在功能及结构上构成一个统一的整体, 形成内外贯通的气液运行道路, 共同调节人体气液的流通。在心衰的中医机制中, 玄府、三焦功能失常起着重要作用。因此, “开玄府-气化三焦”法对中医临床治疗心衰有着积极意义。
参考文献
[1]戴雁彦, 张立山.心衰水饮证的三焦论治.中华中医药杂志, 2016, 29 (6) :1899-1901
[2]郑玲玲, 杜武勋, 丛紫东, 等.从“脏腑-气液-玄府”管窥心衰之病机.辽宁中医杂志, 2014, 41 (10) :2088-2089
来源：中华中医药杂志 作者：张宝成 李雪萍 李雪萍 黄聪 魏蜀君 姚欢 高永翔