中医辨证论治理论体系确立于《伤寒杂病论》, 是以六经辨证为基础的证治框架, 而“八纲辨证”这一名称是近些年来才确立的概念, 但其内容阴阳、表里、寒热、虚实作为辨证纲领则早在《黄帝内经》《汤液经法》及更早的文献中就有多处详细的论述, 张仲景《伤寒论》六经辨病中更是无处不贯穿着八纲的内容, 可以说《伤寒论》才是“六经辨病”与“八纲辨证”相结合之典范。之后王执中、方隅、张介宾、张三锡、程国彭、徐大椿等医家对“八纲”都有各自的发挥和总结, 并逐渐脱离六经之范畴, 迨近代祝味菊在《伤寒质难》中才正式提出“八纲”这一名称。至现代八纲辨证已被普遍应用于临床实践, 与六经辨证一道, 成为一种最常用的、公认的、权威辨证方法。
八纲执简驭繁对病证予以分析归纳, 以表里辨病证之传变部位, 以寒热辨病证之性质, 以虚实辨病证之发展趋势, 以阴阳统摄六纲, 为八纲之总纲。它们之所以既相对独立, 又密切联系, 不可分割, 乃是八纲中之阴阳对立统一、运动变化的结果。八纲作为中医辨证的纲领, 是在阴阳理论指导下, 紧密联系、分工合作、不可分割的统一整体[1]。然笔者临床体会, 由于现代病因趋于多样化, 病证亦随之复杂多变, 有形之积症日渐增多, 八纲之内容也应亟待充实。如仅以寒热辨别病证的性质有失偏颇、是不够的, 燥湿同样亦能反映病证的基本属性。因此, 只有寒热、燥湿相辅相成, 病证的性质才得以完整, 辨证论治才方臻精准。
燥湿二气与寒热无异, 亦阴阳之化
自然界阴阳消长之变化, 不仅表现于春温、夏暑、秋凉、冬寒之温度更替, 同时也暗含了一个燥湿节律的湿度变化[2]。春温, 阴随阳化而湿渐生;夏暑, 热气蒸腾, 湿气为盛;秋凉, 天气始收, 燥气为动;冬寒, 阳气收藏, 寒气始盛。阴阳之常与变, 导致了燥湿之常与变。由此, 不能只知寒热而忽视燥湿, 燥湿亦为阴阳之化。阴阳之道, 彼此有消长, 升降出入, 寒热、燥湿由此而生。所不同的只是燥湿有形, 寒热无形。而人之受病, 尤重于燥湿二气者, 如一岁之中, 偏干、偏水, 禾稼必伤而成欠年, 未见有多寒、多暑而损岁也[3]。人之感受六气致病大抵亦然。
《素问·五常政大论篇》曰:“寒热燥湿, 不同其化也”, 将燥湿与寒热并列, 阐述天地气化之不同。黄元御《四圣心源》曰:“医家识燥湿之消长, 则仲景之堂奥可阶而升”, 将燥湿辨证提升为登堂入室的台阶与辨证论治的捷径。余国佩《医理》首创六气独重燥湿论, 明确提出“阴阳之气即燥湿之气”等观点。之后石寿棠《医原》进一步指出“燥湿为百病之提纲”这一论述。阳盛则燥, 阴盛则湿;阳虚则湿, 阴虚则燥, 燥湿亦为阴阳之化也。
燥湿为六气之提纲, 然燥湿二气实只一气, 借升降之机以分别为二也。天之气属燥, 燥虽属阳而能降, 降则属阴而主阖。阳阖于内阴必现于外, 故冬令虽寒而物反干燥, 阴中显阳也。阳内阴外象乎坎。地之气属湿, 湿虽属阴而能升, 升则属阳而主辟, 阳辟于外阴必伏于内, 故夏令虽热而物反多霉湿, 阳中显阴也。阴内阳外象乎离。总不外一气之运化, 随升降而异名耳, 变化无端。阴阳互宅, 无非先天真一之气所化也。故曰燥湿之气, 阴阳之气也。
天地阴阳之气之升降产生寒热燥湿之变化, 寒热燥湿适度, 万物因之而生。寒热燥湿偏颇, 天有寒暑旱涝之灾, 人有寒热燥湿之患。而寒热燥湿之产生总源于天地阴阳之气之升降。八纲之于辨证, 表里言气机之出入, 寒热燥湿言气机之升降。《素问·六微旨大论篇》曰:“出入废则神机化灭, 升降息则气立孤危。故非出入, 则无以生长壮老已, 非升降, 则无以生长化收藏。是以升降出入, 无器不有”。因此, 燥湿之气, 亦阴阳之气也, 言寒热燥湿, 上下、升降俱在其中矣。
燥湿二气为六气之提纲
在中医病因学中, 将燥湿理论推至极致之医家当属新安学派之余国佩, 其在《医理·医主意论》曰:“病虽多变, 古人立名各别, 其实不外虚实、燥湿为提纲, 化寒、化热之转变。一任千变万化, 治法总以燥湿为挈要, 兼寒、兼热为变通……知其要者, 一言而终”。《医理·寒与燥同治论》明确指出, 阳邪以“燥”字为纲, 阴邪以“湿”字为领, 故曰六气以燥湿二气为纲领也。余国佩认为, 万病之源无非燥湿为本、化阴化阳为变, 虽有六气之名, 不外燥湿二气所化也。其《医理》开篇即“六气独重燥湿论”, 阐述阴阳之气即燥湿之气, 燥湿为天地之常, 寒热为天地之变。临床病证变化多端, 从燥湿两端鉴别阴阳, 阐释病机, 也不失为一种别开生面、高屋建瓴的辨证方法, 有待进一步深入研究, 以提高中医辨证的内涵。
继之, 石寿棠《医原·百病提纲论》指出:“人禀天地之气以生, 即感天地之气以病, 亦必法天地之气以治。夫天地之气, 阴阳之气也;阴阳之气, 燥湿之气也。乾金为天, 天气主燥;坤土为地, 地气主湿。乾得坤之阴爻成离, 火就燥也;坤得乾之阳爻成坎, 水流失也。乾坤化为坎离, 故燥湿为先天之体, 水火为后天之用, 水火即燥湿所变, 而燥湿又因寒热而化也”。
石寿棠提出燥从寒热之化, 热燥为本气, 寒燥为化气。外感有风寒暑湿燥火六淫, 风居于始者, 因燥湿二气所由动也;寒暑居乎中者, 因燥湿二气所由变也;火居乎终者, 又燥湿二气所由化也。这就将外感六淫之邪归结为燥湿二气所致, 提出燥湿是六气之首, 为百病之提纲。燥湿为先天之体, 化出水火为后天之用, 此四气动即化为风, 风乃四气化生之动象, 故风之为病, 但以燥湿为纲, 辨其兼寒兼热;而暑为湿与热互酿为害, 化而为燥, 既病则但分湿燥之多少即可[4]。
燥湿之阴阳属性及燥之变革之性
“燥”与“湿”相对, 同属六淫之一, 但无论是《黄帝内经》还是《伤寒杂病论》, 在谈及燥湿为病时, 均多详于湿而略于燥。《黄帝内经》中关于“湿”的条文有47条, 而关于“燥”的条文只有19条[5]。更有甚者, 病机十九条中有“诸痉项强, 皆属于湿”, 却独遗燥气一条。《金匮要略》中论述“湿”的条文也有12条之多, 并附有桂枝附子汤、麻杏苡甘汤等6个方剂主治湿证。《黄帝内经》《伤寒论》所以不言燥者, 正令人于他证中求而得之。由是而证以经文及《伤寒论》各病, 则凡六经皆有燥证。
而且, 六淫之气的阴阳属性, 风、火、暑为阳邪, 寒、湿属于阴邪, 唯回避燥邪不言其阴阳属性。《说文》曰:“燥者, 乾也”。所以湿字从水, 燥字从火, 水火相对, 为阴阳之征兆也。燥与湿相对, 既然湿邪属阴, 称之为浊阴, 燥邪当属阳邪无异, 因此《黄帝内经》说燥为清邪。《易·乾》曰:“水流湿, 火就燥……燥万物者, 莫炽于火”。燥气通于天, 湿气起于地, 燥湿之更易与水火之升沉、日夜迭运。日属火, 天成燥, 日光升于天, 是谓火就燥;月属水, 地成湿, 露水降于地, 是谓水流湿。《医原》指出:“乾者, 天也, 天之气属燥, 无体之体皆阳也”。《医理》亦指出, “天地之气, 阴阳之气;阴阳之气, 燥湿之气, 天属阳, 燥亦属阳”。由此可见, 古人对于燥邪的认识, 是从火乃得燥, “燥”字的结构乃以火为部首。既然用阴阳属性来归类病邪性质, 就必须遵循阴阳学说自身的对立制约法则。燥邪最突出的致病特性是耗伤津液, 能伤津耗液者必阳邪无异。
需要指出的是, 燥为秋之主气, 禀气于金, 通于肺, 这些是从五行角度来进行联系归纳的, 虽然燥、秋、金、肺之五行特性相同, 但并不意味着其阴阳属性就当然一致, 毕竟阴阳与五行之层面不同。秋季肃杀、肺金敛降, 性属于阴, 这都说明了其自身的特性, 并不能推衍至燥。燥邪自身的性质与致病特点, 并没有这些特点[6]。再者, 湿邪主气于长夏之季, 盛暑炎热之极, 怎么不说湿为阳邪呢?问题的关键是要分得清寒热、燥湿之因果联系。总之, 燥虽有寒燥、热燥之分, 主时于秋, 然其性属阳, 四季皆然, 因寒而燥, 为燥之化气;由燥而热, 乃燥之本气。
自《伤寒论》成书以降, 注疏者不下数十家, 然参透仲景心法者则寥寥无几。燥邪俱混在伤寒六经热症、尤其是温病之中, 仲景未予明示, 后世亦未能分别。唯柯韵伯能括伤寒、杂病为一家, 倡六经见症与诸病同治, 非专为伤寒而设。其中亦有发明燥邪处, 论痉症非湿属燥, 实属难能可贵, 真仲景之功臣也。盖燥邪隐匿, 与热似同而实别, 燥邪之治在于降, 热邪之治在于清。清降之中, 又有虚实之别。燥邪未辨寒热之际, 但用平润为治, 兼寒时需用温润, 及化热方投凉润。治湿亦然, 但治湿需用燥, 治燥需用湿。余国佩则进一步明确指出, 阳邪以“燥”字为纲, 阴邪以“湿”字为领。
《伤寒论》以水火立极。上为火, 下为水, 水火化两极。这是两极有燥湿二气, 中间鉴于水火不同的变化而产生燥湿。火气敛降而不得藏是所谓燥, 水气升达而不能延上就产生了所谓的湿。因此从这两点体现, 我们就会理解这个燥热性。上焦的阳气欲于敛, 敛降又不能闭藏, 就产生了燥淫。燥气一闭藏就会产生水, 就会温润, 地气一上升就是湿, 上升而不能达就是湿郁。所以, 升降出入, 无器不有, 寒热燥湿俱在其中。
燥湿区别于寒热, 可以为纲的一个主要原因还在于, 燥具变革之性、燥亦能结。肺应于燥, 故曰燥金, 燥淫为邪, 必有金郁, 金郁燥淫, 必然降机失政。由此“金曰从革”源于燥之变革之性, 燥生变。《素问·阴阳应象大论篇》曰“阳化气, 阴成形”不但是指寒结, 亦含燥结在内。燥性散, 亦能结, 燥湿亦阴阳之化。燥性散, 乃至于化;燥能结, 缘于湿之不尽。而《素问·阴阳别论篇》所说:“三阳结谓之膈”则主要指燥结。燥结与寒结很难截然而分, 往往杂合为病, 无非各有侧重而已。河图曰:“地四生金, 天九成之 (燥) ”, 九阳之燥, 乃是阳数至极的天气, 亦是乾阳归元的天气, 因此, 过九便是“一”, 此所谓金生水也;过九又是十, 十者也, 中央太极也。故燥乃变革之气, 亦罢极之气也。燥性极端, 极者变也, 故燥主变化。金亦曰从革, 源自燥之性, 常则变血生精成髓, 变则病高热、狂躁、热结, 甚至现代医学所谓的组织细胞变异, 进而燥结成为肿瘤积聚。肿瘤微环境是中医辨证论治肿瘤的物质基础, 已有研究显示, 肿瘤微环境的寒热、燥湿之性, 对肿瘤细胞的增殖与分化有决定性的作用。且提示有对应关系, 寒热对增殖有影响, 燥湿对分化有反应。燥生变, 燥亦能结, 因此努力挖掘《伤寒论》六经之中隐藏着的燥证病机, 对于突破肿瘤论治之瓶颈或许是一条正确的打开方式。
燥湿、寒热之间相互转化
早在隋巢元方《诸病源候论》中就已用燥、湿作为疾病分类的纲领, 并提出“燥水”之名。周学海在《读医随笔·燥湿同形同病》指出:“按风寒暑湿燥火六淫之邪, 亢盛皆见火化, 郁盛皆见湿化, 郁极则由湿而转见燥化。亢盛则浊气干犯清道, 有升无降, 故见火化也;郁则津液不得流通, 而有所聚, 聚则见湿矣;积久不能生新, 则燥化见矣”。燥湿既然亦为阴阳之化, 必然遵守阴阳互根、转化之规律。可见, 燥湿之转化亦是必然, 燥久必湿, 湿久必燥。对燥湿同病的机制, 《医原》解释为“燥郁则不能行水, 而又夹湿;湿郁则不能布津, 而又化燥”。与寒热之因寒生热、因热致寒及寒热相兼无异, 亦存在因湿致燥、因燥生湿, 说明了燥湿转化相兼之理。
陈葆善《燥气总论》曰:“夫燥气者, 秋金之淫气也, 其气凄清而劲切, 似火而非火, 似湿而非湿, 似寒而非寒, 而其胜复传变, 又能为风为火, 为湿为寒”。若以后天水火立极言, 则湿为寒热之中气, 言寒言热, 燥在其中。无湿之热便是燥, 有湿之燥便是热, 以此蕴含燥湿与寒热联系之密切。寒热与燥湿之间同样可以相互转化。石寿棠《医原·百病提纲论》曰:“寒搏则燥生, 热烁则燥成, 热蒸则湿动, 寒郁则湿凝, 是寒热皆能化为燥湿也”。由于燥湿与寒热之阴阳性质差异, 而又有“燥热为本, 寒燥为变, 寒湿为本, 湿热为变”之不同, “寒燥化为燥热, 返其本也;寒湿化为湿热, 因乎变也”。进而又提出, “人能体察燥湿二气之因寒因热所由生, 而以之为纲;再察其化热未化热之变, 与夫燥郁则不能行水而又夹湿, 湿郁则不能布精而又化燥之理, 而以之为目。纲举目张, 一任病情万状而权衡在握矣”。因此, 寒热、燥湿的相兼转化, 孰多孰少, 反映了机体阴阳盛衰之变化, 是疾病万状百变的根据, 也是据以了解病情性质传变的钥匙, 不可不察[7]。故凡治燥热, 当不忘治寒, 寒邪袪尽, 燥才根除, 此亦仲景《伤寒论》之大承气汤重用厚朴之本义也, 亦即医圣伤寒、杂病伤于寒邪, 以寒统六淫之大抵也。
尽管如此, 正如前述, 燥湿区别于寒热, 还有其自身的特性。燥湿为先天之体, 水火为后天之用。冬寒夏热, 乃升降之机, 有利于春升夏长、秋收冬藏, 若一有旱涝, 则成害矣。综上所述, 燥湿实为阴阳之基本特性之一, 阴阳燥湿论具有与阴阳寒热论相羽翼之重要地位, 贯穿于中医基础理论的全部内容, 也是临床辨证论治的中心环节。寒热、燥湿相结合, 既可解释病因, 归纳病证, 亦可统括病性, 指导治疗, 还可以概括药性, 使我们对有关问题的认识更为深入全面。因此, 笔者建议把有关燥湿阴阳的内容补充到中医基础理论的相应学说之中。
燥湿言病性之常, 寒热为病性之变
《黄帝内经》之阴阳以水火立极, 继则医圣又以水之清浊分三阴, 火之刚柔分三阳, 均言寒热为病之变。寒为不及, 当阴之属;热为太过, 当阳之属。故寒者必阴, 热者必阳。不过需要特别指出的是, 寒热是一具特性之阴阳, 故若泛言阴则不一定必寒;若泛言阳也不一定必热。故病有不寒不热者, 但绝无不阴不阳者。寒热不明, 故以燥湿辨之。而气虚生内湿, 血虚生内燥, 内湿则外湿凑之, 内燥则外燥凑之, 燥湿二气相互为病, 实不啻于同气相求, 此为病之常也。
阳气虚则蒸运无力而成内湿;阴血虚则濡养无资而成内燥;思虑过度则气结, 气结则枢转不利而成内湿;气结则血亦结, 血结则营运不周而成内燥。阳伤及阴, 气不化精, 则湿转为燥;阴伤及阳, 气化不及, 则燥转为湿。故燥湿实为病性阴阳之常也。总之, 寒热、燥湿俱根源于水火升降之机, 燥湿寓升降之常态, 寒热寓升降之机转。
余国佩之《医理》不但阐述了燥湿为害甚广, 无论外感还是内伤, 而且认为燥湿变化先于寒热, 燥湿为先天之体, 水火为后天之用。若言病理, 则燥湿为常, 寒热为变, 若无常, 何来变?燥湿二气可虚可实、可寒可热。而且, 燥湿与寒热虚实密切相关, 燥热为燥之本, 因燥而热, 故曰燥热不曰热燥;寒燥为燥之变, 因寒而燥, 故曰寒燥不曰燥寒。寒湿为湿之常, 因寒而湿, 故曰寒湿不曰湿寒;湿热为湿之变, 因湿而热, 故曰湿热, 不曰热湿。
阳胜则热而生燥, 阴胜则寒而多湿;阴虚轻则生躁、盛则生热, 阳虚轻则生湿, 盛则生寒;寒热、燥湿之间可以相互转化[8]。燥湿言病性之常, 寒热为病性之变。燥湿若以后天言, 燥湿二气又皆为水火之中气, 后天以水火立极, 水火升降出入之间产生了燥湿。并以津液和阴血的盈亏变化确定燥湿属性, 结合寒热、虚实, 亦可将燥湿作为辨证论治之核心。
风寒暑湿燥火六淫之中, 唯有寒和燥能结, 寒之形成首先是阳虚, 燥之形成首先是阴虚。燥属阳邪, 因于化气, 其性散, 何以能结?燥之能结, 源于湿之不尽也, 湿尽则燥散, 乃至于化。燥中有湿, 故能燥结成形。燥者, 非寒即热, 或燥热, 或寒燥, 那么燥与热, 燥与寒有何区别?主要就在于这个“结”上。燥热者, 无结是热, 有结是燥;寒燥者, 最是难辨, 寒亦结, 燥亦结, 然因寒生燥, 终以寒结为要。因寒生燥, 由燥而热, 此即医圣伤寒六经之温病之机也。人体处处皆是水 (湿) , 故寒热所致, 无不生结, 只是程度不同、正邪不同罢了。若是无结, 人体何以成形?
还原八纲之双层次结构
《素问·阴阳应象大论篇》曰:“阴阳者, 天地之道也, 万物之纲纪, 变化之父母, 生杀之本始”。由此可知, 阴阳在八纲中的地位有待于加强, 八纲是四对相互对立、相互依存的概念, 它们之间并不是同一层次的并列关系。疾病的性质总不外乎阴阳两类, 阴阳在八纲中占据着主导地位, 是八纲之总纲、中医辨证论治之法纪。将阴阳与表里、寒热、虚实并列, 则不仅降低了阴阳的层次与级别, 还容易产生仅以寒热辨阴阳的误导作用, 拉低了辨证的精准度。因为动与静、散与结、无形与有形在辨别阴阳方面更具代表性。而六淫致病中, 燥湿同样也可以辨别病证之阴阳属性。以寒热论阴阳, 热固属阳、寒固属阴也, 但阴阳若概以寒热论, 则左矣。
但近百年来, “八纲”这一概念已深入人心, 在辨证方法上日益彰显出其不可替代之作用。如何使八纲名实相符, 在保持其整体性的情况下, 又突出阴阳之总纲及法纪作用?如前所述, 燥湿之病证性质远较寒热广泛, 且较隐匿, 没有给予其应有的地位。气为燥郁、血为燥结, 湿为气阻、血水不能相生, 故燥愈甚。由此临床上如何做到“燥湿相济互化”才是辨证论治之至高境界。有鉴于此, 不如以燥湿充实八纲, 继续沿用“八纲”之名, 抽出阴阳作为“两纪”, 以示阴阳之总纲地位。以寒热、燥湿一并辨别病证之性质, 即将表里、寒热、燥湿、虚实称为“八纲”, 并称“两纪八纲”, 以恢复八纲之双层次结构[9]。以此不仅提高了阴阳作为八纲的统领地位, 还扩大了八纲病证性质之内涵。由此构建一个燥湿阴阳辨证方法, 以提高辨证论治的精准度。
小结
《素问·阴阳应象大论篇》曰:“水火者, 阴阳之征兆也”, 一部《伤寒论》可称得上一部水火论, 其最大的特点就是非常重视表证及其病传。《伤寒论》开篇即论曰“余每览越人入虢之诊, 望齐桓之色, 未尝不慨然叹其才秀也”。一部《伤寒论》则又可堪称一部太阳论, 伤寒六经皆有表证 (中风) 。六经原依附于八纲, 是仲景承继扁鹊之表里观, 认识到阴阳 (表里) 二分法的局限性, 提出了病位在“半”的概念, 切合实际的解决了表里、寒热、虚实错杂病证之辨, 由此形成了阴阳三分法的六经辨证体系, 把八纲推向了极致[10]。由此八纲又依附于六经, 而寒热又区别于水火, 六经气化于水火之中, 寒热、燥湿俱化。
《素问·阴阳应象大论篇》又曰:“左右者, 阴阳之道路也”。肝升于左, 肺降于右, 阴升则湿亦升, 阳降则燥亦降。寒热无形, 燥湿有形, 寒热燥湿俱随阴阳之升降而化生, 而绝不应该只言水火, 而不提升降之机。因此, 《伤寒论》不但既是治寒之祖, 又是治温之祖;而且还是治湿之祖、治燥之祖。今将八纲从六经中脱离出来, 自成一体, 只言寒热之化, 不言燥湿之化, 使许多病证尤其是有积之肿瘤等病成为无源之水、无本之木, 甚或无证可辨, 实有不妥。
参考文献
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[10]马萌.解码《伤寒论》六经之温病法度.中华中医药杂志, 2018, 33 (2) :448-452
来源：中华中医药杂志 作者：马萌