从肠道微生态角度认识中医“食肉则复”理论
食复是指外感热病后期, 随着胃气来复, 患者饥饿索食, 倘若骤然盲进, 或饮食腥膻杂沓, 便会引起热病的复发或迁延, 并伴随干嗳腹满、便秘下利等诸多胃肠道症状。食复理论强调了饮食调护在外感热病中的重要作用。
早在《黄帝内经》中就提出了“食复”的概念, 经由后世医家的不断完善, 形成了较完整的中医食复理论, 并完善了预防、治疗方法, 但其微观机制至今尚未清晰。肠道微生态是与宿主关系密切, 和人体形成了互利共生的共同体。它在热病的过程中扮演了极为重要的角色, 也从微观层面影响了食复的发生。本文试从肠道微生态角度分析食复的微观机制, 为食复理论提供现代科学依据。
中医对食复的认识
《素问·热论》是《黄帝内经》探讨外感热病发展规律的专篇之一, 其中, “病热稍愈, 食肉则复, 多食则遗”被认为是食复的最早描述, 首次强调了在外感热病后期即使热势转缓, 仍需对饮食进行规范, 不可进食肉类、不可暴饮暴食, 若因此导致再次发热, 治疗需遵循“视其虚实, 调其逆从”的总则。
医家在此基础上丰富了对食复的认识。张仲景在《伤寒杂病论》中谈到具体临床表现是“病人脉已解, 而日暮微烦”;食复病机是“以病新瘥, 人强与谷, 脾胃气尚弱, 不能消谷, 故令微烦”, “新虚不胜谷气故也”, 言明虽热退脉安, 但此时脾胃之气尚弱, 不能消受暴食、肉食;治疗采用“损谷则愈”的消导之法, 此为急则治标。
郭壅[1]也认为, 此时脾胃功能较之平时更柔弱, “大病之后, 脏腑血气不与平日同也”, 主张病后的饮食调护时间要长, 给予脏腑充足恢复的时间。
张介宾[2]提出应注意食复还有“挟虚内馁者”, 故不可一味消导, 恐伤其脾胃;对饮食“又不可过于禁制”, 要秉持“所以贵得宜”的辨证法。
因此, 食复的病因病机可以概括为:暴食伤胃, 肉食助热;正气不足, 脾气虚损, 运化失常, 积热内生。
肠道微生态与“正邪”
中医认为, 外感发热病的发生发展是正邪交争的结果。“正气存内, 邪不可干”, “邪之所凑, 其气必虚”, 正气不足或降低是发病的根本原因, 邪气的侵袭是致病的必要条件。
胃肠道生态系统是人体最大的免疫系统集聚地, 也是人体最大的贮菌库及内毒素池。因其参与人体的免疫功能应答, 肠道菌群认为是新“器官”[3]。“肠渗漏”假说认为, 炎症发生时肠壁通透性增加, 细菌及其代谢产物将随炎性因子进入循环系统, 引起内毒素血证。
肠道菌群在外感热病中同时扮演“正”“邪”两种角色。一方面, 平衡稳定的肠道微生态是“正气”的重要组成部分, 抵御邪气入侵, 促进外感热病康复。肠道微生物既可通过定植形成菌膜屏障, 进行物理占位防御, 防止有毒物质经过肠系膜进入血液循环, 又可通过分泌抗生素, 形成化学屏障抑制其他致病菌的繁殖, 或直接杀灭致病菌[4], 或诱导宿主产生抗菌肽, 产生细胞因子来引起炎症, 排除来自其他细菌的压力, 但同时也产生抑炎因子防止过度炎症对宿主的损伤[5]。肠道菌还可代谢出宿主合成免疫蛋白所需的氨基酸, 增强机体免疫力以及抑制细菌L型的返祖[6]。肠道菌群中的产气菌可以增强肠道蠕动, 促进有毒物质和腐败菌排出。
另一方面, 特定情况下肠道微生态和免疫系统失衡, 变成“邪气”, 引起外感热病的发生[7]。免疫系统被激活后, 炎性因子通过影响神经-内分泌系统使胃肠平滑肌蠕动减弱, 腐败菌排除减少, 肠道菌上行易位增加。体温升高不仅使适宜正常肠道菌群生存的温度条件被破坏, 而且导致消化酶失活, 内境p H值进一步改变。正常肠道菌群的物理、化学屏障功能失效, 为腐败菌滋生提供了温床, 进一步刺激免疫反应, 引起恶性循环。
中医认为, 外感热病向愈是邪去正衰的结果。在微生态学层面, 此时肠道正常菌群尚未获得繁殖优势, 丰度不完备, 活力降低, 定植力下降, 极易受外界环境的干扰, 尤其通过胃肠腔道的食物。饮食不慎会加重肠道环境的复杂化, 使益生菌/致病菌比例难以逆转, 促使外感热病的复发。
肠道微生态与摄食
外感热病恢复期, 随着胃肠蠕动、消化酶活性恢复, 患者食欲大增, 急欲得食。即便如此, 中医认为需先逐量进食米汤等碳水化合物并渐次增浓, 而后才可少进肉味, 预防再次发热。但为何患者却有肉类等高蛋白、高脂饮食的倾向?微生态学认为可能是肠道菌群选择的结果。
作为膳食靶点, 肠道中每一种菌群对营养的偏好是不一致的, 益生菌偏向糖类和植物蛋白, 致病菌偏向高脂肪、高动物蛋白。有研究表明, 被移植了高丰度致病菌和低丰度益生菌后的无菌小鼠更偏爱高脂食物[8,9]。
其机制是:肠道菌代谢产生短链脂肪酸、吲哚、神经递质等, 通过“微生物-肠-脑轴”干预宿主的进食行为[10]。在外感热病康复期, 益生菌暂未夺得繁殖优势, 大量致病菌由此影响中枢系统, 使宿主反射性产生饮食偏好, 促使食肉行为。
肠道菌 (如双歧杆菌) 能将脂质和蛋白质分解转化为可溶性小分子, 帮助其消化吸收。由于外感热病后期双歧杆菌等益生菌缺乏, 脂质和蛋白质消化吸收减弱, 在胃肠道中堆积。内毒素在肠道中以乳糜微粒的形式运输, 过多的脂肪停积导致肠内乳糜微粒增多, 内毒素向循环系统渗透加快, 血液内毒素含量升高, 刺激免疫系统, 再次引起发热[11]。
锌是合成消化酶的必要元素。发热使机体进食少, 锌摄入少, 加上锌被动参与组织修复, 消耗量增大, 造成锌缺乏[12]。同时肠道微生态紊乱引发腹泻, 使锌元素的流失增多[13]。锌缺乏可引起生长激素分泌减少, 核酸及蛋白质合成障碍, 唾液中磷酸酶减少, 口腔黏膜增生及角化不全易于脱落, 影响味觉导致偏食、异食;缺锌可降低羟基肽酶的活力, 使消化功能明显降低[14]。发热造成的锌元素缺乏, 进一步导致脂肪和蛋白质在肠道中堆积, 加重了内毒素的渗透, 加快复发进程。
肠道微生态与治疗
中医运用多种方法来治疗食复。通过文献研究发现, 或用“大黄如薄棋子大五六枚”[15]、大柴胡汤[16]等消导, 或用栀子汤、生姜泻心汤等清解, 或用理中汤等补益, 均不离“视其虚实, 调其逆从”的治疗总纲。
消食导滞、行气通便是最治疗食复最常用的方法。有研究发现, 部分消导类中药可调整小肠推进率[17], 改善肠道内容物的堆积, 排除致病菌及其所分泌的有毒物质。大黄经由肠道菌产生的代谢药物酶催化反应后发挥胆碱样作用, 兴奋平滑肌M受体使肠蠕动增加, 改善细菌易位[18]。神曲不仅可增厚肠壁肌层, 增加杯状细胞数量, 改善肠黏膜微绒毛排列、消除线粒体肿胀, 还能增加肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌、类杆菌和乳酸杆菌等益生菌数量[19]。神曲属于植物发酵物, 含有多种益生菌和分解酶, 可直接降低血清甘油三酯水平[20], 还可提高免疫系统的抗病能力。
酪酸是正常结肠上皮细胞的重要能源之一, 同时也是肠绒毛增殖和隐窝增深的激活剂, 能维护肠黏膜上皮细胞的结构完整性及杯状细胞的分泌功能, 可减少促炎因子的生成, 加快结肠黏膜修复。麦芽纤维可选择性刺激酪酸菌的增殖, 从而促使酪酸生成, 达到修复结肠黏膜的作用[21]。
补益类中药被认为具有益生元样作用, 其多糖物质可帮助双歧杆菌等益生菌的生长, 改善肠道上皮细胞的通透性[22]。有研究发现, 理中汤具有改善肠道菌群结构、增加菌群多样性的作用[23]。清热解毒类的中药, 如金银花、银翘提取物具有明显的抗菌活性[24,25], 可以抑制致病菌的生长。
古籍检索发现, 多部典籍治疗食复的药方里有鼠粪、烧人屎灰水[26]等粪便加工品, 其制备和临床运用与现代的粪菌移植治疗非常相似。经由严格的炮制, 动物粪便中的霉菌、大肠杆菌被杀灭[27], 益生菌的优势被保留。金汁治疗高热有良好疗效[28], 通过与粪菌移植对比, 前者可以通过口服达到治疗效果, 较之鼻饲、灌肠等更为简便, 推测中医粪便制剂可能含有有益菌数量较多并且耐胃酸侵蚀[29]。
小结
肠道菌群在食复的发生、恢复过程中都扮演了重要的作用, 其平衡与否决定了外感热病的预后。肠道菌通过“微生物-肠-脑轴”调控进食行为, 使热病后期患者倾向于多进食、多脂肪的进食特点, 这正是干扰食复进展的重要时机, 通过适当限制食量、控制肉类摄取可扶植益生菌的繁殖, 促进热病的康复。
目前, 食复的微生态机制尚处于初始阶段, 仍需要进一步的实验、临床研究来验证其机制与有效性。基于动植物发酵产物在治疗食复过程中的重要作用, 其制备方法可与现代粪菌液相互借鉴, 进一步提高临床疗效。
来源：中华中医药杂志 作者：陈龙娇 李裕思 黎敬波