营卫不和与肿瘤的发生发展
营卫不和的理念首见于《伤寒杂病论》, 最初用指表证自汗或桂枝汤证的病机, 包括卫强营弱、卫弱营强等。后世医家对“营卫不和”的实质进行了激烈的探讨, 使营卫不和的概念有了更为广阔的内涵。目前, 应用“调和营卫”法辨治疾病的思想已经深入临床各科[1,2,3,4], 而在肿瘤方面的研究还较为欠缺。《黄帝内经》中有诸多有关“营卫”与“肠覃、瘜肉、痈疽、昔瘤”等瘤性疾病及虚损性疾病的论述, 说明肿瘤的发生发展与营卫的生理病理有着密切的联系, 现将具体内容论述如下。
营卫的生理病理及营卫不和的实质
1. 营卫的生理特性及其内在联系
营卫二气皆源于脾胃产生的水谷精微。营是行于脉中具有营养作用的精气, 又称为营气、营阴、营血、荣气。卫是运行于脉外具有保护作用的气, 称为卫阳、卫气。《灵枢·邪客》云:“荣气 (即营气) 者, 泌其津液, 注之于脉, 化以为血, 以荣四末, 内注五脏六腑”。说明营与机体水谷津液的代谢密切相关, 可以“泌津”“化血”、营养全身。《灵枢·本藏》云:“卫气者, 所以温分肉, 充皮肤, 肥腠理, 司开合者也”, “其气慓疾滑利, 不能入于脉也。故循皮肤之中, 分肉之间, 熏于肓膜, 散于胸腹” (《素问·痹论篇》) 。说明卫气具有温养全身、充调肤腠、防御外邪的作用。营卫二气的生理联系主要体现在互根互用、协调运行两个方面。生理状态下, 卫气除了执行它温养、调节、防御、固护营阴的功能外, 还要向内和于营气, 助营运行, 使营阴布散;同样营气除了执行其化生血液、营养全身的功能外, 还要向外和于卫气, 为卫的生理活动提供化源, 此所谓营卫和谐[5]。
2. 卫气在营卫不和发生发展过程中的主导作用
营卫不和是对营与卫两者之间的阴阳和谐关系失常的病机概括[6], 即营卫和谐的生理状态受到了破坏, 其实质也就是营卫的病理生理在发展过程中所呈现的一种病理状态。卫气与营气相比, 营气循行于脉中, 直接变成了血液的组成部分, 而卫气则更接近于以能量的形式循行脉外, 并游走于皮肤、分肉、肓膜、胸腹之间, 既能起到对营阴的温通和保护作用, 又可以敷布全身, 防止外邪的侵袭。从疾病的发生来看, 一方面, 当外邪侵犯人体时, 卫气首当其冲, 与之相争;另一方面, 卫气又透达脏腑, 内伤七情、饮食、劳倦等也可戕伐卫气[7];因此无论是外感还是内伤所引起的营卫不和, 首先激发的病理生理反应就是卫的功能活动:卫气强则正强邪却, 卫气稍不力, 则营气会不断供给卫气, 助卫抗邪;若卫气久耗, 甚至虚损, 轻则会造成营阴失护而外泄, 重则脏腑肌腠失于温养, 外感风寒湿邪乘虚而入, 或营阴不通、津液不行, 两者常合并发生。因此, 笔者认为营卫不和发生发展的主导方面在于卫。
3.寒湿入营是久病营卫不和的基本病理趋势
“寒湿入营”一词首见于李时珍的《濒湖脉诀》:“涩缘血少或伤精, 反胃亡阳汗雨淋;寒湿入营为血痹, 女人非孕即无经”。“寒湿入营”是指“寒湿内生, 伏于营分, 或虚寒之体, 外受湿邪, 传于营分”[8]。其理念最早可以追溯到《灵枢·贼风》中“夫子言贼风邪气之伤人也, 令人病焉, 今有其不离屏蔽, 不出室穴之中, 卒然病者, 非必离贼风邪气, 其故何也?岐伯曰:此皆尝有所伤于湿气, 藏于血脉之中, 分肉之间, 久留而不去”。认为寒湿邪气之所以“藏于血脉之中, 分肉之间, 久留而不去”, 是由于卫气的防御功能受到了损害, 不能正常的在“脉外”及“分肉之间”循行从而发挥温煦血脉分肉的作用, 久而导致寒湿邪气在体内累积。正所谓“血不利则为水”。《三因极一病证方论》云:“津液流润, 营血之常, 失常则为痰涎”。说明当卫气受损, 体内正常之津液、营血长时间得不到有序的气化和温通, 亦会造成寒湿内生, 伏于营分。
而从《黄帝内经》所载久病营卫不和所引发的疾病来看, 除失眠、疟疾、汗证卫气尚强, 与寒湿的关系不大外, 长期自汗、痹证、肉苛不仁、痈疽疮疡、息瘤、肠癖等多种疾病的发生均与“卫气受损, 外受寒湿或寒湿内生”相关。如《灵枢·水胀》云:“肠覃为寒气客于肠外, 与卫气相搏, 气不得荣, 因有所系, 癖而内着, 恶气乃起, 瘜肉乃生”。《灵枢·刺节真邪论》云:“有所结, 气归之, 卫气留之, 不得反, 津液久留, 合而为肠溜。久者数岁乃成, 以手按之柔, 已有所结, 气归之, 津液留之, 邪气中之, 凝结日以易甚, 连以聚居, 为昔瘤……骨疽……肉疽”。说明“肠覃、痰癖、瘜肉、痈疽”等瘤性疾病的产生, 即是由于寒气久客, 气血津液久留得不到卫气的温畅, 从而化为寒痰湿邪, 留结于体内, 日以凝结所造成。
营卫不和与肿瘤的发生和进展
1.肿瘤微环境的实质是营卫不和
肿瘤微环境是指肿瘤细胞产生和生活的内环境, 是免疫系统与肿瘤细胞博弈的场所[9]。正常情况下, 免疫系统可以有效清除肿瘤微环境中的肿瘤细胞;当肿瘤采用不同策略, 使人体的免疫系统受到抑制, 则会发生免疫逃逸, 从而使肿瘤细胞在抗肿瘤免疫应答的各个阶段得以幸存, 为肿瘤的进一步增殖、侵袭等提供条件[9,10]。现代研究[11,12,13]认为, 营卫二气具有消除外来的以及机体内生的各种异物的功能, 其 (尤其是卫气) 发挥的作用与现代医学之免疫系统有极为密切的联系。如刘啸等[14]认为, 具有生理活性且循环于血液-淋巴液体系中发挥重要免疫作用的各种白细胞, 中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞等都能以变形运动的方式穿过血管内皮到达周围组织, 吞噬、消灭入侵的细菌等病原微生物, 它们具有的变形运动及趋化性与中医认为的卫气有剽疾滑利、游走窜透“皮肤之中, 分肉之间, 熏于肓膜, 散于胸腹”的特性相符。可见营卫不和所导致的机体免疫防御功能下降 (或者说营卫失护所导致的免疫逃逸) 是体内存留的毒物、异物以及肿瘤细胞等不能及时的受到清除, 从而使肿瘤微环境得以发生和存在的重要因素。因此, 免疫系统与肿瘤细胞的博弈未尝不可以说成就是营卫二气与肿瘤细胞的博弈。
2. 寒湿入营可以促进转移瘤的发生
肿瘤的转移与中医学“传舍”的概念相类似, 如《素问·百病始生篇》曰:“是故虚邪之中人也……留之不去, 传舍于胃肠……留而不去, 传舍于……”, 又云:“积之始生, 得寒乃生”, “胫寒则血脉凝涩, 血脉凝涩则寒气上入于肠胃, 入于肠胃则胀, 胀则肠外之汁沫迫聚不得散, 日以成积”, “肠外有寒, 汁沫与血相抟, 则并合凝聚不得散而积成……卒然外中于寒……凝血蕴裹而不散, 津液涩渗, 著而不去, 而积皆成矣”。说明积证的发生、发展甚则转移主要是由于营卫受寒, 寒湿之邪久著于血脉, 随血液运行, 或寒痰汁沫与血相抟, 凝聚不得散, 进而“淫佚”或“涩渗”于周身所致。李晓丽等[15]亦指出, 全身或局部的气滞血瘀及痰凝湿阻是癌毒扩散和转移的适宜土壤, 癌毒在沿经脉络脉播散的过程中, 为诸邪所阻于“最虚”之局部, 气血失和, 痰瘀毒聚, 即可形成转移瘤;当癌毒入血后, 若血脉流畅, 则癌毒不易停留;若血流不畅, 流散于血的癌毒循行也渐缓慢, 易致癌毒停留机体某个部位, 进而形成转移灶。这里的“癌毒”实则为气血 (营卫) 失和所致寒湿痰瘀相互胶结而形成的致癌性质的病理产物。
3. 营卫不和与肿瘤恶病质
肿瘤恶病质属中医“虚劳”的范畴。沈明宗曰:“虚劳病非伤先天, 即伤后天营卫”。说明后天脾胃受损, 正气不足所致营卫失和是虚劳的基本病机。正如《外证医案汇编》云:“正气虚则成岩”;《活法机要》亦云:“壮人无积, 虚人则有之, 脾胃虚弱, 气血两衰, 四时有感, 皆能成积”。说明正气不足所致的营卫失和亦是肿瘤形成的根本原因, 这为肿瘤患者后期发生肿瘤恶病质奠定了病理基础。另外, 肿瘤恶病质形成的重要病理因素为“痰”和“瘀”, 《伤寒论·辨脉法》云:“荣卫不通, 血凝不流”。说明“痰瘀”的形成是建立在“荣卫不通”这一病理之上的。在肿瘤的发展过程中, “痰”和“瘀”的形成与“营卫失调”互为因果, 使正气不断消耗, 脏腑虚衰, 最终形成肿瘤恶病质[16]。
调和营卫治疗肿瘤刍议
综前所述, 肿瘤的发生发展与营卫不和这一病机有着紧密的联系。《素问·调经论篇》曰:“气血以并, 阴阳相倾, 气乱于卫, 血留于经, 血气离居, 一实一虚” (《类经》注曰:“并, 聚也, 偏也;气为阳, 故乱于卫;血为阴, 故逆于经;阴阳不和, 则气血离居, 故实者偏实, 虚者偏虚, 彼此相倾也”) 。说明气乱于卫所导致的卫阳功能失常, 阴阳离居, 是导致阴血营阴停留于脉内, 化生痰湿瘀积, 偏聚为病, 虚实夹杂的重要原因, 营阴卫阳相随乃和, 和则无病。因此, 在应用调和营卫法治疗肿瘤相关病症应注意: (1) 激发卫阳, 温阳化气。激发卫阳, 使卫阳充盛, 既能提升机体的防御能力, 驱散寒湿邪气, 又能温通经络, 推动气血津液的运行, 使气血津液畅达, 得到气化, 不致壅塞脉络, 具体方药如肿瘤临床常用之阳和汤即具有温阳益营、散寒通滞之效。 (2) 调养脾胃, 补益营卫, 提升人体正气。营和卫都源于脾胃所产生的水谷精微, 《黄帝内经》言:“正气内存, 邪不可干”。在肿瘤治疗的各个阶段都宜注意正气的顾护, 切忌大攻大伐。尤其在肿瘤后期大骨陷下, 营气亏虚, 属虚劳范畴, 应以薯蓣丸、炙甘草汤、 (当归、黄芪) 建中汤等温补类汤剂以养血健脾、和胃养营。调和营卫治疗肿瘤的核心思想是要维持机体阴阳和谐的生理状态, 因此, 在激发卫阳、畅达津液的同时, 务必要避免激发太过, 力求轻微和缓持久, 推津致营, 使以阴液为质的汗, 经过阳气蒸化出于腠理[17,18]。这也是“调和营卫”祖方桂枝汤之“微似有汗者益佳, 不可令如水流漓”的中心思想之所在。
来源：中华中医药杂志 作者：潘磊 夏孟蛟 李蒙丽 严然 由凤鸣 祝捷