癫痫是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的慢性脑部疾病, 发病与脑部皮质神经元异常放电密切相关。主要以突发意识障碍, 手足抽搐、口吐白沫, 甚或口中怪叫、角弓反张, 醒后如常人等为典型症状表现[1]。据统计, 2003年WHO数据显示癫痫患者在全球约有5千万[2], 2009年Ngugi A K等最新统计方法显示数据为6.5千万[3]。我国每年发病率约为28.8/10万[4], 国内活动性癫痫患者数量已超过600万[5]。癫痫反复发作, 不易控制, 给社会、家庭和个人均带来沉重负担。因此, 研究和明确癫痫发病机制具有重大医学和社会意义。癫痫在中医学中称为“痫病”, 多因先天或后天因素造成脏腑功能失调, 阴阳失衡而致气机逆乱, 风火痰瘀等邪闭塞清窍而发病, 其基本病机为气机逆乱, 元神失控, 治疗上以醒神开窍定痫、祛风解毒化痰治法为主[6], 在此指导下虽取得了一定的临床疗效, 但痫病发作仍难控制。因此, 深入认识中医痫病病机, 剖析辨证规律, 寻求对应的治疗方法, 已成为提高痫病中医临证疗效的关键性问题[7]。
痫病历代病因病机研究
自古以来癫痫统被归属为神志疾病。但两者不同[8], 其中癫病, 为颠倒之意, 主要指精神错乱之疾;而痫病, 古称癎, “間”通“间”, 间歇、间断之意, 故癎为间歇发作的疾病意思, 以猝然昏倒、强直抽搐、醒后如常等为典型症状表现, 属于现代所称癫痫病。历代医家常将两种疾病的名称和病因病机混在一起, 如明代张景岳在《景岳全书·杂证谟》言:“癫即痫也”;隋代巢元方在《诸病源候论·痫候》中把患者10岁以上称为癫, 10岁以下称为痫;《素问·奇病论篇》总结癫病病因为:“此得之在母腹中时, 其母有所大惊, 气上而不下, 精气并居, 故令子发为巅疾也”。指出孕妇突受惊恐而致气机逆乱、精伤肾亏, 损及胎儿, 致使头部发生智力、精神等病变 (如痴呆) , 以上理论已被国内学者广泛引用于痫病的病因阐述中[9,10,11,12,13]。
在历代医家关于痫病论述中, 以热客脏腑经络、气机逆乱、痰涎、血瘀等为主要的致病单因素, 多因素致病以情志失调、外感六淫、饮食失宜、脏腑不调及病理产物等相互作用为主。单因素病因病机的论述中, 首先, 关乎热客脏腑经络病机的论述, 如《素问·大奇论篇》列文少阴心脉满大为火热之候, 认为跟火热之邪上扰心神有关;《普济方·婴儿一切痫门》中记述“风热蕴积乘于心”可引发痫病;金代刘完素在《素问玄机原病式》中认为痫病因“热盛风搏并于经络”所致;金代张从正在《儒门事亲》中主张“肝经有热”导致痫病;清代刘默在《证治百问》中认为是手少阳三焦、手厥阴心包络“虚火为病”。其次, 历代均有医家将气机逆乱作为痫病发作的重要病机, 如唐代孙思邈在《备急千金要方·惊痫》言:“少小所以有痫病及痉病者, 皆有脏气不平故也”, 认为是脏腑气机失调的原因;南宋陈言《三因极一病证方论·癫痫叙论》中论述:“夫癫痫病, 皆由惊动, 使脏气不平, 郁而生涎, 闭塞诸经, 厥而乃成;或在母胎中受惊, 或少小感风寒暑湿, 或饮食不节, 逆于脏气, 详而推之, 三因备具”。总结为“风寒暑湿得之外, 惊恐震慑得之内, 饮食饥饱属不内外”。出生稍晚的严用和十分认可陈言《三因极一病证方论·癫痫叙论》中关于癫痫的论述, 并摘录到《济生方·痫病论证》中。由于痫病发作时有口吐白沫的表现, 加之舌苔验有腻者, 很多医家据此认为痫病与痰涎病机有关, 如元代朱丹溪《丹溪心法·痫》:“无非痰涎壅塞, 迷闷孔窍”, 认为“无痰不作痫”。进一步认为关乎痰火病机, 如明代虞抟《医学正传》云:“痫病独立乎痰, 因火动而作, 治宜用吐法”。自明清以降, 血瘀越来越被医家们参考入痫病病机中, 如清代鲁伯嗣在《婴章百问·惊痫》中认为:“血滞于心, 心窍不通所致”, 且提出“通行心经, 调平心血, 顺气豁痰”的痰瘀同治法;清代周学海在《读医随笔》论述:“癫痫之病, 其伤在血, 寒热燥湿之邪, 杂然滞于血脉, 血脉通心, 则发心昏闷, 而又有抽掣叫呼者, 皆心肝气为血困之象”, 认为脉络气血凝滞是癫痫病机之一;清代王清任在《医林改错》中认为:“气血凝滞脑气, 与脏腑气不接”, 提出痫病多为瘀阻脑络, 力倡活血化瘀之法。历代医家中, 还有一部分认为痫病多为复合病机相互作用引起的, 如《诸病源候论·痫候》对于小儿痫病责之于情志失调、外感六淫及饮食失宜, 认为:“大体其发之源, 皆因三种。三种者, 风痫、惊痫、食痫是也。风痫者, 因衣浓汗出, 而风入为之;惊痫者, 因惊怖大啼乃发;食痫者, 因乳哺不节所成。然小儿气血微弱, 易为伤动, 因此三种, 变作诸痫”。明代周慎斋在《慎斋遗书》中论述羊癫风 (痫病) “系先天元阴之不足, 以致肝邪克土伤心故也”, 认为先天肾精不足, 心肝脾同病引起;清代叶天士在《临证指南医案》中记载:“痫病或由惊恐, 或由饮食不节, 或由母腹中受惊, 以致脏气不平, 经久失调, 一触积痰, 厥气内风, 猝焉暴逆, 莫能禁止, 待其气反然后已”。认为情志、饮食等因素引发积痰为内风厥逆, 因而发为癫痫。历代医家对疾病认识角度的不同和个人思维的局限性, 致使对于痫病病因病机的认识如盲人摸象, 呈多样化, 虽不能真正明确出癫痫的病因病机, 但对于进一步深入研究提供有力参考。
痫病现代证治研究
现代以来, 中医学界在痫病辨证论治上的差异, 主要以辨证方法不同为前提的。其中, 八纲辨证、病性辨证 (包括六淫辨证和气血津液辨证) 、病位辨证 (包括脏腑辨证和经络辨证) 均被运用于临床和基础辨证治疗研究。目前中医药学术界较认可的痫病证候分类标准有2个:一个是1991年国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《痫证诊断与疗效评定标准》[14], 首先按八纲分辨阴阳, 再根据症状表现, 把证候诊断分为5个:风火上炎, 痰热内闭;风动痰阻, 浊邪上泛;瘀血内停, 清窍受阻;心脾两虚, 虚风动越;肾元不足, 内风暗煽。另外一个是1994年颁布的中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》[15,16]中的痫病证候分类, 共分为6个基本证候:痰火扰神、血虚风动、风痰闭窍、瘀阻脑络、心脾两虚、肝肾阴虚。两种证候分类均以病性辨证和病位辨证为基础, 主要思想以内外风、痰、热、瘀、虚相互作用而致病为主, 前者更明确了八纲辨证在痫病辨证上的运用, 病变脏腑累及心、脾、肾;后者以心、肝、脾、肾为主要病变脏腑, 突出了肝风致病的思想。二者对临床论治和基础研究均具有重要的指导意义。
国内中医学界学者对痫病的证治研究具有以上特点。在运用八纲辨证进行辨治的研究中, 如程为平从虚论治, 创制首乌黄精汤治疗痫病[17];孙川[18]把痫病发作期分为阳痫和阴痫, 并认为儿童时期发作以阳痫为主, 随年龄增长两种证型开始无明显差异;邓楚欣等[19]通过高脂寒药成功建立了适合对阴痫大鼠进行证候评价, 包括症状、行为学及中医证候评分的综合方案, 并使用五生丸合二陈汤“以方测证”证实了模型“阳虚痰湿”证候特点。
运用病性辨证进行辨治的研究分为六淫辨证和气血津液辨证两部分:六淫辨证研究中, 马融从火淫证辨治, 认为外感风热、积而化热、火热内生等引起热痫, 并采用银翘散、凉膈散、葛根芩连汤等进行治疗[20];李芸等[21]从风火淫证辨治小儿癫痫及抽动多动症, 认为风邪引动肝风, 热炽伤肝, 痰瘀阻滞气机, 并以银翘散加减进行治疗。气血津液辨证研究方面, 对痰证的研究是最多的, 如吴西志运用星香涤痰汤治疗癫痫痰痫证比中成药镇痫片疗效显著[22];杨雪等[23]从痰证辨治小儿癫痫, 并作了安神定痫汤的疗效观察;王立忠多辨为痰证, 并自拟熄风醒脑定痫汤治疗[24];另有研究者[25,26,27,28]辨治癫痫多从“风痰闭阻”或“风痰上扰”进行辨证, 方多取定痫丸 (汤) 亦有良效。江涛等[29]认为, 气机升降出入是辨治难治性癫痫的关键, 故主张从郁辨治;刘金民也认为, 癫痫多属痰气郁滞证型[30], 故临床添加柴贝止痫汤治疗, 在改善癫痫的全面强直阵挛性发作中的中医主症上有一定疗效, 可改善患者的强直及抽搐 (阵挛) 持续时间。Hijikata Y等[31]根据中医理论, 认为血瘀证是许多疾病过程的重要病理基础, 将补阳还五汤加入常规治疗, 结果发现可以减少3例癫痫患者的发作频率和严重程度。
对痫病病位辨证的应用多与其它辨证方法结合起来, 形成复合型辨证, 如, 沈岩金等[32]对气虚中西医结合防治脾虚血瘀型子痫前期复发的临床疗效观察, 就是对于气虚、血瘀复合证型进行治疗;余佳彬[33]以清心温胆汤治疗痫病, 多与病性辨证结合进行临床研究;马融在运用病性辨证的同时, 也运用脏腑辨证进行结合[34], 并认为抽搐以肝风内动为辨, 神昏责之于痰蒙神窍;李艳芳等[35]发现, 运用杞菊地黄丸在孕20周前使用能有效纠正肝肾阴虚型孕妇的证型, 改善妊娠结局。
讨论
两千多年以来, 中医学虽然积累了大量的文献资料和丰富的证治经验, 但由于历代医家对疾病认识角度的不同和个人思维的局限性, 导致痫病的治疗一直未取得综合性和突破性进展, 因此基于历代医家的经验和用药尚不能真正挖掘出癫痫的病因病机、提升证治规律。现代中医药界多从风、火、痰、瘀、虚、惊、郁等单因素或多因素结合病位进行病因病机分析和辨证治疗, 虽然初步制定了相关标准, 在基础和临床对照研究中显现疗效, 但是学术界尚无统一认可的实用性标准, 尚未取得突破性成果, 痫病的中医药治疗仍然没有找到出路, 临床仍然难以有效治愈痫病。
现代医学对中医学的冲击, 使痫病的中医药治疗未能形成完整系统的理论体系, 其病因病机、证治规律等方面也缺乏规范化研究, 其新药的开发利用也远远地落后于时代的要求, 这一切都不利于中医药疗效的最大发挥[36]。中医历史上新理论、新方法的提出, 无不是来自于临床实践研究中, 并指导和解决了实践问题, 如:张仲景创立的伤寒学与六经辨证, 叶天士与吴鞠通等创立的温病学与卫气营血辨证、三焦辨证。基于此, 笔者认为, 学术界的研究应遵循中医药客观规律, 从临床、基础研究实践中寻找证候特点, 客观总结出符合癫痫的方药证治规律, 阐明痫病中医药理论和原理, 并在实践研究中验证和完善, 才能为中医临床研究提供新的思路和方法。因此, 笔者所在研究团队从临床特征着手, 与中医理论相融合, 认为:突然昏仆, 在八纲中, 责于阴阳气不相顺接;手足抽搐, 属于气机逆乱, 失于疏泄;口吐白沫, 为风木横逆克土, 脾胃升降失常;反复发作, 休作有时, 醒后如常, 正强则邪弱病隐, 邪盛则正虚病进, 根据六经辨证属于少阳病;颞叶病位在脑窍耳后, 属于少阳经巡行之处, 经络辨证亦属少阳经病变。以上痫病的临床特征与少阳病发病极为相似, 故从少阳辨治痫病, 具有有力的中医理论和诊断依据。笔者下一步的研究, 即从临床、基础甚至细胞等立体角度互相验证, 旨在阐明痫病的中医证治规律, 为系统化总结痫病理论作进一步的铺垫。
来源：中华中医药杂志 作者：夏帅帅 杨萍 李亮 于茜 卢军 邵峰 贺佐梅 黄惠勇