络病理论架构下的慢性复杂性疾病现代中医辨治探究
目前, 慢性复杂性疾病已成为世界上最主要的公共卫生问题, 在我国其造成的疾病负担占总疾病负担的70%[1]。络病理论形成与发展在保持中医系统、整体、恒动、辨证观念优势同时, 引入西医先进的科研、诊疗技术及微观领域研究的先进成果, 集成中西医各自优势, 相辅相成, 在慢性复杂性疾病研究与诊治方面具有一定优势。基于此, 本文将探究在络病理论架构下的慢性复杂性疾病现代中医辨治理念, 进而为现代中医临床诊疗慢性复杂性疾病提供新思路。
系统思维与慢性复杂性疾病
1. 系统科学与复杂性科学
随着“老三论” (系统论、控制论、信息论) 及“新三论” (突变论、协同论、耗散结构论) 的创立和发展, 蕴含整体思维的系统科学正式登上科学舞台。系统科学即是把现有按纵向划分的学科沟通连缀起来的横贯科学。其产生关联着一场从机械论科学向复杂性科学的历史性转变。复杂性科学作为系统科学发展到20世纪80年代产物, 已成为哲学和科学瞩目的前沿科学。复杂性科学是研究复杂性系统及其复杂性的一门交叉学科。复杂性的基本特征为非线性, 即叠加原理失效。因此, 认识复杂系统要在注重局部因素基础上, 更要关注要素之间的非线性关系。
2.人体系统的复杂性决定疾病的复杂性
人体作为一个开放的复杂巨系统, 不是简单的孟德尔堆积, 而是组成人体系统各要素之间及人体系统与社会、环境之间广泛的相互作用。其主要有巨型性、异质性、等级层次性、非线性、开放性、动态性和阶段性7个方面的特性[2]。以上诸多性质综合在一起所涌现出来的人体巨系统特性即为复杂性, 而心理、社会、环境等因素都会对人体系统产生影响, 因此决定了人体疾病的复杂性。人体复杂性疾病中的慢性复杂性疾病是指由多个基因位点及环境因素相互作用导致的微小损伤, 经过长期积累所形成的一大类慢性非传染性疾病[3,4], 具有慢性、易复性、隐匿性、难治性、复杂性、多变性等特点。如肿瘤、冠心病、特发性肺纤维化等均属于慢性复杂性疾病范畴[5]。
3.慢性复杂性疾病研究需引入系统思维
慢性复杂性疾病皆是由于生命体多层次因素非线性作用的结果, 而现代医学基于还原论指导下对生命和疾病认识是局部的、分离的, 仍停留在分析和描述水平上。因此, 对慢性复杂性疾病认识和治疗急需引入系统思维。系统思维为系统科学的主要思维方式, 也是现代科学思维方式研究复杂动态网络系统中的一种基本思维方式。整体观是系统思维的突出特点, 强调从系统和要素、要素和要素、系统和环境之间的相互联系、相互作用中综合的考察认识对象的一种思维方法[6]5。以系统思维研究人体的生理及病理符合人体开放复杂巨系统的特性。因此, 对于慢性复杂性疾病认知及临床诊疗需引入系统思维。
西医学在还原论指导下运用先进科学技术在分析从器官、组织、细胞、直到破译基因密码的先进水平, 带来了临床诊疗技术巨大飞跃。然而, 西医学在还原论指导下的分析研究仍难以解释复杂的生命现象和疾病规律, 开始朝向整体系统的回归, 但尚缺乏哲学上的宏观指导, 把握生命机体复杂系统本质的规律在短期内难以突破。在临床上仍以常规靶点单一的药物或简单的联合使用进行治疗。
中医学的整体观与辨证论治蕴含着丰富的系统思维, 并经过长期的临床实践检验, 形成了整体、系统、恒动、辨证的理论特色, 符合人体开放的复杂巨系统特性。按照君臣佐使配伍理论组成的中药复方, 复方中的每味中药成分的复杂性, 炮制方法的不同及药物成分之间相互作用, 具有目标明确、多层次、多靶点的治疗优势, 同时也具有明显的复杂性特征。然而, 中医学整体观仍处于原始状态, 导致在结构方面笼统、空间层次模糊;辨证思维具有笼统、直观、类推的局限性, 常因主体系统思维水平的高低导致对疾病认识的差异, 宏观整体思维与临床实践一致性往往呈现明显的差别[]。同时, 现代中医对于慢性复杂性疾病的认识与诊疗存在病名、病机、证名和治法方药的不统一及循证无据、评价体系各异、产研难化等诸多问题[7]。
络病理论架构下慢性复杂性疾病的现代中医辨治理念
1. 基于络病理论的慢性复杂性疾病辨治优势
宏观领域的高度综合与微观领域的深入细分以及两者之间的完美配合是现代科学技术发展的总趋势。中医与西医对于慢性复杂性疾病的研究与治疗具有上述的优势与不足。陈竺院士提出:“在防治疾病、保护和增进人类健康方面, 中医西医各有优势, 取长补短, 相辅相成, 两者结合是对中西医学优势的集成, 是整体医学时代追求的目标”。因此, 在保持中医整体、系统、恒动、辨证观念优势同时, 引入西医先进的科研、诊疗技术及微观领域研究的先进成果是现代医学发展和研究治疗慢性复杂性疾病的必然趋势。络病成为了中西医两者优势整合较好的切入点, 络病理论的形成和发展迎合了这样的趋势。
1.1 汲取中医哲学思想为络病理整体系统观突出特色
络病理论在汲取了中医“气一元论”及“阴阳学说”“五行学说”等体现中医整体、辨证、恒动理念等哲学思想的基本内涵, 提出“承制调平”络病核心理论。“承制调平”理论是对生命运动自适应、自调节、自稳态平衡调控机制、病理损伤状态下的代偿性自我调节与疾病治疗及其治疗效应的高度概括, 从不同层次论述了中医学对机体生理、病理代偿的治疗干预及效应目标的认识, 既反映中医动态生命观, 又是指导疾病治疗的总原则, 体现了中医学基于阴阳五行学说的“以人为本”的整体治疗观[]。
1.2 借助现代科学技术深化在微观领域的不足
“三维立体网络结构”是从时间、空间和功能角度, 对网络全身的络脉系统进行高度概括。络脉是指从经脉别出、分布广泛、纵横交错与脏腑组织相联系网络系统, 是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络结构[]。络脉又有气络和血络之分, 气络与神经-内分泌-免疫 (neuro-endocrine-immune, NEI) 网络具有高度相关性, 激素、细胞因子、神经递质等信息分子及受体为气络在分子水平上的生物学基础[9]。而血络与中小血管、微血管、微循环等密切相关[10]3。
“三维立体网络结构”与“气络”“血络”的提出, 突出了气血相关的中医理论特色, NEI系统和血管系统研究新进展及中医、西医二者研究的客体一致, 形成了两种医学优势互补的交汇点, 意在使脉络学说研究在保持整体系统、气血相关的优势特色同时, 借助现代科学技术深化在微观领域的不足, 使脉络学说对复杂性疾病的认识从整体、器官向组织、细胞、分子微观领域延伸, 从而赋予络病理论与时俱进的科学内涵[10]6。
2. 现代中医辨治理念
2.1 宏观辨证与络病辨证相结合
中医思想蕴含着丰富的系统思维并经过了长期的临床实践的检验, 形成了整体、系统、恒动、辨证的理论特色, 符合人体开放的复杂巨系统特性, 故可以整合古代、现代医家及医者自身的理论和临床经验, 结合中医四诊, 对慢性复杂性疾病进行宏观脏腑辨证;而络病理论的研究在保持整体系统观、气血相关优势特色的同时, 具有借助现代科学技术深化在微观领域的不足, 因此可从微观上进行络病辨证, 基于络病理论辨出络气郁滞、脉络瘀阻、热毒滞络等证型。在传统中医宏观脏腑辨证基础上与以络病理论为指导微观辨证相结合, 从宏观和微观角度加强对慢性复杂性疾病阶段性病理本质精准性的把握, 对其进行更加深入、更加细致入微的认知, 避免了中医思维的局限和尽量避免因主体系统思维水平的高低而对慢性复杂性疾病的认识水平差异, 保证了现代中医临床辨治的精准性。
2.2 补虚通络贯始终
2.2.1 络脉结构、生理特点决定病理特点:络病即指多种致病因素引起络脉功能障碍和 (或) 结构损伤, 导致络脉病理变化。而络脉具有络体细窄、气血行缓等生理特点, 决定络脉“易虚”“易瘀”的病理特点, 络以通为常, 病为变, 正所谓“病络”生则“络病”成。
2.2.2“络虚邪瘀”为慢性复杂性疾病的共性病机:吕晓东等[11]认为, 慢性复杂性疾病共同发病机理和络脉病变存在高度一致性, 基于“久病入络”“久病成瘀”“怪病多痰”理论并结合慢性复杂性疾病的临床特点, 提出“络虚邪瘀”为慢性复杂性疾病的核心病机, 且“络虚”“邪瘀”相互影响, 共同左右慢性复杂性疾病发展进程。
2.2.3 基于“耗散结构理论”的现代科学内涵阐释:一个远离平衡态的非线性开放系统, 形成的新的稳定的宏观有序结构需要不断与外界交换物质或能量才能维持, 称为“耗散结构”, 而人体正是这样的系统。在开放的条件下, 系统的熵增量是由系统与外界的熵交换和系统内的熵产生两部分组成。系统内的熵产生非负, 而外界给系统注入的熵可为正、零或负, 在外界给系统注入的熵为负的情况下, 只要这个负熵流足够强, 它就除了抵消掉系统内部的熵产生外, 还能使系统的总熵增量为负, 总熵减小, 从而使系统进入相对有序的状态[12]。
而络脉本身具有“易虚”“易瘀”的特点, 在致病因素的作用下, 导致络脉渗灌气血、濡养代谢、津血互换等功能障碍, 脉络瘀滞, 痰瘀热毒阻络, 机体与外界进行物质、能量、信息交换受阻, 系统与外界的负熵流相对更接近于零, 总熵相对增大, 机体由开放走向封闭, 而进入病态。
2.3 分期论治是关键
“承制调平”为络病核心理论, “承”与“制”内涵即为生理状态下机体自适应、自稳态平衡调控机制和病理损伤的代偿性自我调节机制[]。人体是开放的复杂性巨系统, 具有动态性和阶段性, 慢性复杂性疾病的发生发展因此也具有该种特性。由此, 慢性复杂性疾病发生发展可分为3个阶段, 即, “承”“制”“失制”三阶段。
以特发性肺纤维化 (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF) 为例, 在IPF早期阶段, IPF未成或将成之期即为“承”之阶段;组织的固有细胞和早期活化的细胞外基质 (extracellular matrix, ECM) 产生细胞, 既合成胶原又合成胶原降解酶, 形成胶原能及时被蛋白降解酶降解并移除, 胶原的合成和降解处于平衡状态而不发生纤维化, 此时蛋白降解酶的活性可能升高, 此即为“制”之阶段。而损伤因素反复持续存在, ECM产生细胞被充分活化, 胶原合成明显增加, 组织金属蛋白酶抑制剂合成、活性增加及 (或) 基质金属蛋白酶的分泌和活性降低, 使蛋白酶降解酶的能力下降, 胶原合成与降解失衡, 最终引起ECM过多积聚和明显纤维化, 此为“失制”阶段。
2.4 以调为要平为期
“承制调平”络病核心理论中“调”的内涵包括祛除病因及辅助正气两层含义, 重建机体内多系统及系统内不同层次间的和谐有序状态, 即人体“承”之理想状态。“平”是中医辨证论治最终目标, 即通过人体之阴阳失衡疾病状态下的机体自我代偿调控“制”或“调”之积极干预, 激发人体自稳调节的正负反馈机制, 从而提高机体的自适应、自调节、自修复能力, 以达到阴阳平衡“承”之稳态[]。《素问·至真要大论》曰:“谨察阴阳所在而调之, 以平为期”。因此, 在临床辨证治疗时, 在“补虚通络贯始终”的前提下, 当根据慢性复杂性疾病发生发展之“承”“制”“失制”3不同阶段及脉络中痰瘀热毒之邪的主次轻重, 注重分期论治, 在补虚时酌情加入祛邪通络药, 以“调”为要, 从而达到治疗“平”之目标。即在慢性复杂性疾病将病或早期, 正气不虚, 邪之不甚, 当补虚兼顾通络, 以期恢复正常生理;在慢性复杂性疾病中期, 正邪交争, 当补虚通络并重, 延缓疾病进展;在慢性复杂性疾病后期, 正虚邪盛, 当通络兼顾补虚, 改善生活质量。
展望
文明转型, 科学转型, 中医的复兴, 都是充满曲折的漫长过程。中医复兴不能离开它的文化土壤, 不能丢掉医理之精华[13]。复兴意味着新生, 中医需要从理论上更新换代, 注入更多的科学内涵, 即长于系统论的中医自上而下还原, 迈向系统论指导下还原分析的阶段需要还原方法提供的信息积累, 以及在初始条件计算参数时的有益提示, 这就有待于大力发展复杂性科学[14]。中医学和复杂性科学应携手并进, 实现中医学复兴。
来源：中华中医药杂志 作者：张浩洋 庞立健 刘创 吕晓东