脾主统血与多脏腑综合功能效应关联性现代释义
脏象学说的一个重要特征除各自承担相应的生理功能外, 五脏之间或脏与腑 (府) 之间有着相互依存、相互制约的关联性。脏与脏、脏与腑生理功能协调一致, 才能保证人体的最佳健康状态, 否则就会出现各种病证[1]。“脾主统血”是脾脏象理论的重要组成部分, 原意是指脾脏有统摄血液不溢出脉外的生理功能[2]。但到目前为止, “脾主统血”实质还不完全明了, 临床的一些现象如慢性出血性疾病伴有气短懒言、四肢倦怠、食欲不振等脾虚表征还无合理的解释[3]。因此, 通过查阅文献结合临床实践, 阐明“脾主统血”与脏腑间关系, 并赋予现代释义, 对于发展中医脏象理论、指导临床实践具有重要意义。
脾脏象理论认为, 脾有主运化 (消化食物、水液代谢) 、主升清 (转输营养物质) 、主统血 (维护血液循环) 三大生理功能。这三大功能除脾脏自身功能相互依赖、相互制约关系外, 与其他脏腑 (府) 之间也有密切的联系。在正常生理功能状态下, 脾统血功能的发挥主要存在“血”“气”“脉”三个基本要素。其中, 血是统摄的基本物质, 气是统摄的原动力, 脉是统摄的道路。
血为统摄之物
中医的“血”是营养人体脏器组织, 维持生命活动的重要物质, 也是脾统血的重点对象。血属阴, 是能够通过现代医学手段观测到并具有强大生理功能的红色液体, 对机体具有营养作用, 也是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。血液由先天肾精与后天之精以及无形之气转化而成, 而各脏腑在生血过程中所发挥功能效应不尽一致。 (1) 脾 (胃) :《灵枢·决气》中指出“中焦受气取汁, 变化而赤, 是谓血”。《灵枢·营卫生会》云:“中焦亦并胃中, 出上焦之后, 此所受者, 泌糟粕, 蒸津液, 化其精微, 上注于肺脉, 乃化而为血, 以奉生身, 莫贵于此”。这里明确提出中焦 (脾胃) 是生成血液的重要器官[4]。 (2) 肾:中医学的肾不能定位是生血器官, 因其不能直接生成血液, 而是通过功能效应将肾精转化成血。 (3) 髓:髓属奇恒之府, 与肾关系极为密切, 正如《素问·平人气象论》中曰:“脏真下于肾, 肾藏骨髓之气也”。《素问·阴阳应象大论》也指出:“肾主骨髓”。肾精充足, 骨髓得养, 髓能生血[5]。如果上述脏腑 (府) 功能不足或亏虚状态, 脾统血功能就不能正常发挥, 就会出现血虚或出血等病理表征。
目前对于中医“血”的现代学释义较少, 经分析文献, 结合临床实践, 对中医的“血”可作如下释义: (1) 血是流动在心脏和血管内不透明的红色液体。主要成分为血细胞 (红细胞、白细胞、血小板) 和血浆 (白蛋白、球蛋白、凝血及抗凝因子、补体、抗体、酶、激素、电解质等) 。其中, 血小板、凝血及抗凝因子、激素、白蛋白应当理解为脾统血的最重要物质。这一解释能清晰的从宏观到微观表达中医“血”为营养物质的内容, 并丰富和发展了中医“血”理论内涵。 (2) 脾 (胃) 相当于人体消化系统, 可以从摄入的食物中消化与吸收造血原料, 即中医所称的“精微物质”。无论是称精微物质, 还是称造血原料, 在生血方面, 两种医学机制完全相同。这种解释可以明确说明“脾为后天之本, 气血生化之源”、“脾属土, 土位居中央, 四方兼顾, 土能生化万物”以及“健脾生血”等中医治则理论的潜在学术理论价值。 (3) 现代医学的肾脏能分泌促红细胞生成素。红细胞生成素 (erythropoietin, EPO) 是肾脏产生的糖蛋白, 可以刺激多能造血干细胞并使其形成红细胞祖细胞。过去对于肾精化血多解释为“遗传基因”, 现在看来, 这种解释仅涵盖了中医的先天之精, 对于血液生成方面定位也不精准。所以, 用EPO解释肾精化血既包含了先天之精, 也包括了后天之精[6]。 (4) 髓用中西医两种医学术语均能解释, 在血生成方式及其生血部位方面具有共性特征[7]。不同的是生血方式存在着差异, 即中医的髓生血是由精转化而成, 现代医学髓生血需要骨髓提供微环境, 骨髓细胞才能转化为血液。
综上可以看出, 脾统血的基本物质“血”的生成并不是单器官功能的结果, 而是由脾 (胃) 、肾、髓三者密切配合、协调一致完成。其中, 脾 (消化系统) 提供造血物质, 肾提供血细胞生长刺激因子, 髓提供造血微环境和土壤。由上可知, 在血生成过程中, 任何一脏或腑出现问题, 都会导致疾病的发生。
气为统摄之能
血液之所以能够在脉道中周流不息, 需要有推血运行的动力, 这就是现代医学还无法精确检测的无形之气。“气”是不断运动, 并具有活力的精微物质, 故属于阳, 主动[8]。按照气的生理功能可分为“元气”“宗气”“营气”“卫气”, 它们分别来源于肾 (肾精化生) 、肺 (自然清气) 、脾 (水谷精微化气) [9]。气除有气化 (生化血液、津液) 、温煦 (主要调节机体温度) 、防御 (抵御外邪) 功能外, 推动和固摄是维系脾统血生理功能的重要组成部分[10]。 (1) 推动功能:气的推动功能主要体现在对机体生长发育, 脏腑、经络生理功能发挥, 能量及其代谢的激发以及对血液循环、津液输布推动效应。故有“气为血帅”“气行则血行”之说。若气不足或亏虚, 推动作用减弱, 不但会使生长发育迟缓, 脏腑功能衰退, 还可导致血流缓慢而发展成为血瘀病证[11]。 (2) 固摄功能:固摄作用, 主要是对血、津液等液态物质具有固护、统摄、控制, 防止其无故流失效能。其中, 固摄血液, 防止溢出脉外是脾统血的重要功能。如气不足或气虚, 就会出现气不摄血的临床表征。固摄功能的另一个靶器官是肝脏。肝脏能储存血液, 调节血量, 可保证血流量处于恒定状态, 正如《素问·五脏生成论》云:“故人卧血归于肝”。“人动血运于诸经, 人静血归于肝”则是对肝脏调控和辅助统摄血液的高度概括[12]。
中医的“气”是人体必备且无形、无态的精微物质, 至今尚无现代检测仪器能精确测试并证实其物质属性。笔者通过临床观察与基础研究现象分析, 对气推动和固摄功能作如下释义: (1) 推动功能:心肌细胞线粒体释放的能量推动血液运行。传统中医理论认为, 血液运行靠心气推动, 而现代医学证明, 血液流动靠心脏收缩和舒张来完成。经过相关研究证明, 心脏收缩和舒张功能主要由心脏搏动产生, 心脏在搏动的同时可产生能量, 这些能量的关键靶部位就是心肌细胞中的线粒体。线粒体能将心肌细胞中的一些有机物质与氧结合, 经过复杂程序将有机物转变为二氧化碳和水, 同时为血液循环提供所需的能量或三磷酸腺苷 (adenosine triphosphate, ATP) [13]。这就从微观上解释了气推动血液运行的物质基础。 (2) 固摄功能:固摄功能可以解释为血液凝固与抗凝的稳态[14], 这种稳态好比阴阳学说, 始终是对立统一关系, 以利于血液既不发生血栓, 也不会发生出血现象。维系这种动态平衡的关键物质是凝血相关因子, 如因子Ⅰ~ⅫⅠ, 其大部分来源于肝脏[15]。
综上可以看出, 由心肌细胞线粒体产生的能量维系着心脏收缩与舒张功能, 从而完成血液循环过程。这种现代医学观点完全清晰了“心主身之血脉”以及心气推动血液运行的科学内涵。凝血与抗凝系统的相关因子对立统一、动态平衡也丰富了脾统血的科学内涵。
脉为统摄之道
《素问·脉要精微论》指出:“夫脉者, 血之府也”。《素问·痿论》也曰:“心主身之血脉”。这里的脉指的是道路, 通常在解释中医血液流态方面称之为“脉道”。脉道是指与心脏相连并具有储藏和运输血液功能的管道。因此, 脾统血功能的发挥离不开脉道储藏血液及运输血液功能的完整性。 (1) 脉道是分布于全身, 并具有储藏血液的主要器官。在正常生理状态下, 血液具有沿封闭的脉道周流不息、并不溢出脉外的特性, 主要靠脉道储存血液与辅助心气推血运行两种功能效应。其中, 储藏血液是前提, 运输血液是结果。如果脉道不能储藏血液, 推血运行就成了无本之木;脉道不能推动血液运行, 血液就会停滞而导致血瘀诸证, 且久瘀会阻塞脉络, 也可以导致血不循经的血瘀出血证。 (2) 正常人体脉道分布具有规律与相应的生理学意义。无论机体何种器官要维持正常生理功能都需要血的滋润。因此, 中医的脉道普遍存在于全身各组织器官中, 是一条坚韧而有弹性的管道, 能使血液沿着这条管道流向各组织器官, 以发挥营养效果。但长期以来, 中医对脉道的认识仅限于其血液运输效应, 并没有认识到脉道是除肝、肺以外的庞大的储血器官。同时, 对于脉道运输血液功能一直认为是心气推动效应, 对其实质并没有从现代医学角度予以明确阐释。
由上述可见, 脉道的功能相当于现代医学的循环系统生理效应。其中, 脉道包括除心脏以外的动脉、静脉及其相应的毛细血管[16]。脉道是完整的封闭循环管道, 其特性只能使血液沿这条管道朝一个方向不断地向前流动, 最后分布到全身各组织器官内, 在毛细血管内完成与组织间的物质交换。同时, 维护血管功能完整性除血液提供足够的营养支持外, 收缩和舒张血管因子或活性物质起着关键性作用, 例如血管内皮收缩因子血管内皮素 (endothelin, ET) [17]起着信使分子的作用, 并向肌肉发出放松指令以促进血液流通, 还可使血管周围的平滑肌细胞接收信号后产生舒血管因子一氧化氮等[18]。收缩和舒张血管血管因子类似中医的阴阳学说, 收缩血管因子属阳, 主动, 可辅助心脏线粒体产生的能量推动血液运行;而血管舒张因子属阴, 主静, 能够预防血管收缩因子强烈的收缩引起的负面效应。
综合上述不难看出, 脾主统血生理功能的发挥, 不仅是脾脏应有的功能效应, 而人体多器官综合效应的结局, 在实施脾统血功能当中, 血细胞及其参与止血过程的主要成分血小板是脾统血的重要物质基础;心肌细胞线粒体产生的代谢能量可以解释中医气的动力效应;血管及其功能完整执行了脾统血的全过程。而这一过程涉及中医五脏和部分腑 (府) , 相对应的是现代医学多组织器官。这些脏或腑 (府) 、组织器官自身生理功能以及产生的相应物质, 在脾统血生理功能执行过程中或多或少, 或强或弱的担当着一定角色。
来源：中华中医药杂志 作者：刘雅峰 郎海燕 杨丽美 王佳 张雅月 张佳诺 陈信义