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《伤寒论》理解“半表半里”真正含义

《伤寒论》第148条曰:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也,汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里。此为半在里半在外也,脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”后世伤寒学者根据该条文,认为小柴胡汤证的主要病位在半表半里,也就是既不在表也不在里的一个非常广泛的区域。
 
正确理解“半表半里”真正含义
 
《伤寒论》第148条“半在外”是指有表证,表现为头汗出、微恶寒、手足冷等。“半在里”是指也有里证,表现为心下满、不欲食、大便硬等。也就是说,“半在里半在外”既有表证又有里证,这和后世“半表半里”的含义相差甚远。因此,将“半在里半在外”解释为半表半里是偷换了概念。另外,“半表半里”概念本身就是自相矛盾的。要么邪气在表,要么邪气在里,不能说邪气又在表又在里。我们应该遵从《伤寒论》148条的原意,正确理解张仲景“半在里半在外”的真正含义,摒弃使用“半表半里”一词。
 
既然小柴胡汤证的主要病机是太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁三大病机复合并存,那么小柴胡汤证的主要病位应在脾、胃肠和胆。
 
少阳病附属病位广泛
 
小柴胡汤证的主要病位虽在脾、胃肠、胆。但这四个脏腑都有其各自密切关联的附属区域,即小柴胡汤证的附属病位。
 
薛生白《湿热病篇》曰:“太阴之表,四肢也,阳明也;阳明之表,肌肉也,胸中也。故胸痞为湿热必有之证,四肢倦怠,肌肉烦疼,亦必并见……湿热之邪,从表伤者,十之一二,由口鼻入者,十之八九。阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,故多由阳明、太阴受病。膜原者,外近肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,而实一身之半表半里也。邪由上受,直趋中道,故病亦多归膜原”。可见,与脾胃肠密切相关的附属病位主要包括四肢、肌肉、胸中、膜原等处。
 
足少阳胆经和手少阳三焦经为同名经,足少阳胆经和足厥阴肝经为表里经,足厥阴肝经又和手厥阴心包经为同名经。对于三焦,唐宗海认为三焦是有形的人身之膜油,主要作用是运行水液。他说:“三焦即人身膜油,连肠胃及膀胱。食入于胃,由肠而下。饮水入胃,则胃之四面均有微管将水吸出,散走膜膈,此膜即三焦也。水由上焦,历肝膈,透肾系,入下焦油膜以达膀胱。故三焦者,中渎之府也,水道出焉。属膀胱者,谓三焦与膀胱相联属也。是孤之府,谓五脏各配五腑,而三焦司肾水之决渎,又独成一腑也……中国自唐宋后,不知三焦为何物,是以医法多讹。西医为连网,知其物矣,然不知其发源何处,所名同何气?是以知犹不知”。他认为三焦之原为命门,即两肾中一条油膜。他说:“三焦之根出于肾中,两肾之间有油膜一条,贯于脊骨,名曰命门,是为焦原。从此系发生板油,连胸前之膈,以上循胸中入心包络,连肺系上咽,其外出为手背胸前之腠理,是为上焦。从板油连及鸡冠油着于小肠,其外出为腰腹之腠理,是为中焦。从板油连及网油,后连大肠,前连膀胱,中为胞室,其外出为臀胫、少腹之腠理,是为下焦。人饮之水,由三焦而下膀胱,则决渎通快。如三焦不利,则水道闭,外为肿胀矣。西医知连网之形甚悉,然不名三焦,又不知连网源头,并其气化若何,皆不知也”。唐宗海认为男女均有血室,在女子为子宫,在男子为丹田。并指出血室与肝和冲脉有密切联系。他说:“血室者,肝之所司也。冲脉起于血室,故又属肝,治肝即是治冲。血室,在男子为丹田,在女子为子宫”。可见,与少阳胆密切相关的附属病位主要包括肝、心包、三焦(膜油)、命门(三焦之原)、血室(子宫、丹田)、膀胱等部位。
 
我们应该遵从《伤寒论》148条的原意,正确理解张仲景“半在里半在外”的真正含义,摒弃使用“半表半里”一词。根据脾、胃、肠、胆四脏腑密切关联的附属区域,小柴胡汤证的附属病位大多集中在四肢、肌肉、胸中、膜原、肝、心包、三焦(膜油)、命门(三焦之原)、血室(子宫、丹田)、膀胱等具体部位。小柴胡汤证病位的广泛性,为阐释小柴胡汤证纷繁复杂的病情提供了坚实的理论基础。(张再康)

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