“火郁发之” 首见于《素问· 六元正纪大论》 。 原 文中是针对运气火郁提出的治则， 后世引申为发汗 法、 升阳散火法等 [1] ， 应用在具有 “火郁” 病机的外 感热病以及内伤杂病中， 通过宣之、 升之、 散之、 扬 之， 使邪有出路， 郁结之火热得以消散。 国医大师李 士懋等指出， “发” 概括起来即清透， 有热固当清， 有郁固当透 [2] 。 火郁是疫病的一个重要病机， 古代医 家常以 “火郁发之” 治之。 如陈良佐《二分析义》 [3] 中记载清初流行的一种热疫， 春分后秋分前以僵蚕、 蝉蜕、 姜黄、 生大黄组成的陪赈散治之则显效。 此方 在杨栗山 《伤寒瘟疫条辨》改为升降散， 后人以其为 “火郁发之” 的典型方剂。
因疫病病性有别、 传变有异、 火郁原因不同、 火 郁所处阶段不同， “火郁发之” 所指导的治法也各有 特点。 有的疫病全程存在火郁病机， 如部分温疫、 热 疫； 有的只在疫病中的一个阶段出现， 如寒疫； 一些 温疫、 湿热疫有表里分传或三焦分传的传变规律， 故 “火郁发之” 当分病位、 分阶段。 就火郁原因而言， 或因火热太盛而郁， 或因寒湿遏阻而郁， 或因正气不 足火不得发而郁， 治法当有兼清热、 兼祛湿散寒、 兼 扶正的差异。 笔者据此将 “火郁发之” 治疫之法分为 四类。
温疫、热疫火盛而郁，治以清热解毒兼透散 温疫、热疫多见火热炽盛之症， 易从 “治热以 寒” 的角度行苦寒直折之治。 但观古代医家治疫活 人之方， 却在清热之余， 宗 “火郁发之” “入营尤可透 热转气” 之训， 不忘加以透散。 一些医家从温疫、 热 疫全程火郁入手， 设清热解毒兼透散之方， 可用于 全程。
如《二分析义》中记载清代雍正元年发生的热 疫， 临床表现有壮热、 大渴、 谵语、 癫狂、 头面咽喉 肿痛、 发斑、 发疹、 丹毒、 口舌生疮、 口中及大小便出 血等数十种症状， 呈现一派火热炽盛之象。 陈良佐认 为， 热疫多由五脏邪火凝郁蓄久而来， 热毒因天时之 热而起， 虽有36症之多， 皆可以祛风散火、 清热解毒 为原则， 专病专方而治。 其所设陪赈散， 僵蚕 “升清阳 而降浊阴， 散邪火而除邪热” ， 蝉蜕 “去湿散风” “涤 热解毒” （ 《二分析义 ·陪赈散药性总说》 ） [3]312 。
书中所记载以陪赈散为核心的11首方剂， 均注重用 苦寒之品清解疫毒， 僵蚕、 蝉蜕升散郁火， 同时兼用 活血、 凉血、 和胃、 利小便等药 [4] 。 诸方清热解毒， 兼 有透散， 体现了 “火郁发之” 的原则。 《疫疹一得》 [5] 记载了乾隆年间以疫疹为特点的 热疫， 临床表现亦是呈现一派热象。 余霖制清瘟败毒 饮一方， 治当年及次年所发疫病均 “活人无数” 。 该方 由白虎汤、 凉膈散、 黄连解毒汤、 犀角地黄汤等加减 而成， 在气血两清同时兼有透散， 有 “内化外解、 浊降 清升” 之功。 余霖在 《疫疹一得·疫疹诸方 · 清瘟败毒 饮》 [5]669-671 方解中指出： “六脉沉细而数， 即用大剂； 沉而数者， 用中剂； 浮大而数者， 用小剂。 如斑一出， 即用大青叶， 量加升麻四、 五分引毒外透” 。 由脉象可 见， 热疫重症时火郁在里的情况愈重。 而余霖正是 用 “火郁发之” 之法来治疗， 在斑出之后还要继续透 散。 虽然方中用大量清热药， 但一些药同时能辛散、 上行， 如石膏、 连翘、 玄参、 桔梗、 竹叶等。 余霖也承 认了该方有升提发表的作用， 说： “以视升提发表而 愈剧者， 何不俯取刍荛之一得也？ ” 表里三焦分传之疫，治以逐秽解毒、因势利导 有一部分温疫和湿热疫以表里传变、 三焦传变 为特点， 或因火热太盛而致火郁， 或因湿遏而致火 郁。 医家以逐秽解毒、 因势利导为总则， 行表里分 治、 三焦分治， 以 “火郁发之” 治在表、 半表半里、 上 焦的阶段， 发邪致表， 透邪外出。
1. 表里分传之疫， 火郁发之治在表、 半表半 里 如， 明末吴又可 《温疫论》 [6] 中所论温疫， 有表里 分传的特点， 传变变化多端乃至 “表里九传” ， 与湿 热疫特点相符 [7] 。 吴又可在治疗时把握了因势利导的 治则， 将疫邪逐离半表半里之膜原， 视其在表在里、 在上或在中下而分治， 最终达到驱邪外出的目的。 初 起即以达原饮治之， 方中槟榔除伏邪而疏利， 厚朴 破戾气所结， 草果除伏邪盘踞， 三味使邪气溃败速 离半表半里之膜原。 若疫邪游溢三阳经， 随经加羌 活、 干葛、 柴胡， 皆为升提之品。 至表里九传阶段， 但 有表证及表胜于里时以白虎汤辛凉发散， 以托里举 癍汤托癍毒外出， 亦有 “火郁发之” 之意。 先表后里 者， 治以达原饮， 出现三阳证时随经加药， 当邪离膜 原未能出表以白虎汤辛凉解散。 总之， 邪气在表、 在 半表半里时， 用升提、 透散之品来 “火郁发之” 。
2. 三焦分传之疫， 火郁发之治上焦 而明末清 初喻嘉言 《尚论篇》 所论温疫 [8]15-17 ， 有 “直行中道， 三焦流布” 的传变规律， 分析其病性以温热、 湿热为 主， 亦有混杂其他邪气而犯者 [9] 。 针对这样的疫病， 喻嘉言制定了芳香正气的预防方法 [10] ， 以及逐秽兼 以解毒的三焦分治法： “未病前， 预饮芳香正气药， 则邪不能入， 此为上也。邪既入， 急以逐秽为第一 义。 上焦如雾， 升而逐之， 兼以解毒； 中焦如沤， 疏 而逐之， 兼以解毒； 下焦如渎， 决而逐之， 兼以解毒。 营卫既通， 乘势追拔， 勿使潜滋” [8]17 。 其三焦分治 之法可参照治温病方而行。 诸法中 “升而逐之” 即有 “火郁发之” 之意， 可用银翘散之类辛凉透表， 散热 解毒。 吴鞠通主张温疫有类似温病的上中下三焦传 变 [9] ， 在 《温病条辨》银翘散方论中也明确指出： “又 宗喻嘉言芳香逐秽之说” [11] 。 若疫病仅限于上焦， 也可从三焦分治中的上焦 “升而逐之” 治法， 以李东垣所制治疗大头瘟的普济 消毒饮为代表方剂。 《东垣试效方 ·卷九 ·杂方门 ·时毒治验》 [12] 中记载了金泰和二年 （1202年） 的 “大头天 行” 疫情， 指出 “此邪热客于心肺之间， 上攻头面， 而 为肿盛” ， 治以疏风清热解毒， 用黄芩、 黄连、 连翘、 板蓝根、 马勃、 鼠黏子、 白僵蚕、 升麻、 柴胡、 桔梗组 方治疗 ， “全活甚众” 。 方中用升麻、 柴胡以升提， “行 少阳、 阳明二经不得升” ， 是典型的 “火郁发之” 。 《成 方便读》对该方分析说： “又恐芩、 连性降， 病有所 遗； 再以升、 柴举之， 不使其速下……连翘、 薄荷皆能 轻解上焦， 消风散热” [13] 。 进一步揭示了因热在上焦， 故用升提散热之品以 “发之” 的意义。 寒疫过程中出现火郁，治以散寒清热 寒疫有一类传变与伤寒相类 [14] ， 可以参照伤寒治 法。 过程中出现火郁病机， 可在发表散寒的同时清郁 热， 以大青龙汤为代表方剂。 《尚论篇》大青龙汤方 解 [8]43-44 言： “解肌兼发汗， 而取义于青龙者， 龙升而 云兴， 云兴而雨降， 郁热顿除， 烦躁乃解……辛以散 风、 甘以散寒， 寒以胜热， 一药而三善具备， 且能助 青龙升腾之势， 所以为至当至神之法也” 。
疫病正虚而火郁不得发，治以扶正散热升清 正虚染（寒或湿）疫， 或温疫后期正气虚陷， 火 郁不得发， 治以扶正散热升清。 正虚， 既有阳气虚， 也有阴血虚， 因此， 具体治法也分为升阳散火和养阴 益气升散两类。
升阳散火法， 以李东垣所创补中益气汤、 升阳散 火汤等甘温除热之方为代表方剂。 李东垣在《内外 伤辨惑论·卷上 ·辨阴证阳证》 [15] 中记载了公元1232 年的大疫流行情况， 将脾胃内伤的病机与疫病流行 相联系。 并创立了补中益气汤、 升阳散火汤等甘温除 热之方， 来治疗脾胃气虚， 无力升浮， 或者在此基础 上过食冷物， 进一步损伤和抑遏阳气， 致阳气郁滞于 脾胃所化之阴火。
这种扶正达邪的治法也可用于温疫后期正气虚 陷， 火郁不得发。 正虚， 既有阳气虚， 也有阴血虚。 后 者的代表方， 如 《伤寒瘟疫条辨·卷四·医方辨》 中的 补阴益气煎， 方用熟地黄、 当归、 山药、 陈皮、 人参、 甘草、 柴胡、 升麻、 生姜等药。 方解指出： “此补中益 气汤之变方也。 凡属真阴不足， 而寒邪外侵者， 用此 升散之” [16] 。
讨论
“火郁发之” 从广义而言 ， 是因势利导驱邪外出 [17] 。 就其在疫病中的应用而言， 则是疫病存在火郁病机 时， 采用升散、 透散的方法透热出表。 疫病 “火郁” 之时， 有火则必清热、 散火， 有郁必然要调枢机、 畅 气机， 有疫邪则定要驱邪外出。 疫病传变规律不同， “火郁” 原因有异， 因此， 有不同治法， 用以 “发之” 之药亦有寒温之异。 张景岳注 “火郁发之” 言： “如 发其窗， 如揭其被” [18] 。 类比而言， 升降散等方之升 清降浊， 如同推拉摇动， 打开闭卡之窗。 表里分治、 三焦分治， 如同择多扇窗户中一扇开启。 治寒疫之火 郁， 如同冰封户牖， 化冻即可开窗。 治正虚染疫， 如同 人虚弱无力开窗， 助其力即可。 临床温热性疫病居多， 火热病机常见， 其中一部 分即为 “火郁” 所致。 即使见火热炽盛之象， 也需留 心是否有 “火郁” 病机， 在苦寒直折之外， 仍需注意 “火郁发之” ， 加以透散。
来源：中华中医药杂志 作者：黄玉燕 汤尔群 张立平 郑齐 卢红蓉