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如何判断水气病 桂枝,茯苓及其配伍功效

开栏的话:首都医科大学附属北京中医医院皮肤科有个“聚友会”微信群在业内很有名,群里有全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国名中医、岐黄学者、全国优秀中医临床人才,也有初出茅庐的大学生、久居基层的乡医。微信群从2013年12月23日开讲微信第一课,至今已近8年。8年间,该群已发展到3个,从每周一课发展到每周三课加一次病例讨论,内容涉及中医皮肤科内外用药、非药物疗法、心理治疗以及相关内科疾患诊治。今起本版开设“北京中医医院皮肤科聚友会讲堂”专栏,将该群课程及讨论的精华刊发于此,与同道共享。
 
最开始系统讨论苓桂剂的是刘渡舟教授。他治疗水气上冲的茯苓桂枝方剂群归纳为苓桂剂群。苓桂剂主要是以茯苓桂枝为主要组方来治疗水饮病,特别是水气上冲之类的病。
 
如何判断水气病
 
《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”谈到在正常生理状态下,人体水液代谢的过程,必由肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑共同协调作用完成。
 
首先,饮入于胃指我们消化的食物进入胃,脾为其行津液,然后灌溉到全身,而上输到肺,肺为水之上源,主治节,通调水道,下输膀胱,肾为水脏,主气化开合,总司一身之津液;三焦为水液气化升降之道路;膀胱为水府。此外,还有心的参与。心为君主之官,神明出焉,心为阳中之太阳,正常的水液代谢与心有很大的关系。因为心主火,温水而制水。心阳不足,容易导致肾的阴寒水气上冲,因此心肾之间的关系非常突出。
 
那么在临床中怎么去判断水气病?水气病常见一些典型症状:①小便不利:这往往是由于膀胱气化不利,水液不能正常排出所致,如五苓散证这类的。②口渴:口渴一般说是热,但如果水不化津,津液不能上承,也会出现口渴。如五苓散证的“消渴”。③水逆:水逆即水邪上逆作吐之意。水入则吐的状态,称之为水逆。④水痞:由于水饮内停,而致“心下逆满”“心下痞满”等证,都是由于水饮内停所导致的。⑤水悸:水悸是因为水气凌心而导致心下悸动不安,像茯苓甘草汤的“厥而心下悸”;真武汤的“心下悸”等都属于这种水饮引起的心下悸动不安的状态。⑥水眩:水邪停聚导致清阳被蒙蔽出现眩晕。像五苓散里面“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩”的这种状态。⑦水咳:由于水饮犯肺,肺气不降而致咳嗽。⑧水肿:水液泛溢肌肤导致肌肤浮肿的状态。⑨水利:水饮导致的泄泻叫水利。⑩水痛:水邪凝聚所致,水为寒邪,寒性收引引起气机闭塞不通而疼痛。水厥:因为水邪内停,导致阳气不能达于四末,出现手足逆冷发凉的情况,茯苓甘草汤出现的这种水厥。
 
以上是水气病常见的一些症状。如何把治疗这些病的方用来治疗皮肤病?要从整体辨证角度来思考问题。
 
桂枝茯苓及其配伍功效
 
苓桂剂能用来治疗水气病、水气上冲引起的病证。《神农本草经》没有桂枝这个药名,它只记载了 “牡桂”和“菌桂”,具体是什么挺有争议的。像陈修园说的“桂,牡桂也,牡,阳也,即今之桂枝,桂皮也。菌,根也,即今之肉桂、厚桂也。然生发之机在枝干,故仲景方中所用俱是桂枝即牡桂也。时医以桂枝发表,禁不用,而所用肉桂,又必刻意求备,皆是为施治不必愈,卸罪巧法。”牡桂指桂枝,菌桂指就是肉桂,厚的桂皮。这种说法对不对?现在看来并不对。也有些医家就直接说牡桂就是桂枝,菌桂就是肉桂,其实都不太恰当。因为从整个历史考证来看的话,汉以前都没有桂枝这个名字,那么,牡桂这个“牡”字在《南方草木状》记载“桂有三种:叶如柏叶,皮赤者,为丹桂;叶似柿叶者,为菌桂;其叶似枇杷叶者,为牡桂。”“牡”和“木”音相近,所以牡桂就是木桂,牡木相通,最后就写成了牡桂。那么叶子像枇杷叶,所以叶子又大又长的桂才叫牡桂。
 
伤寒论》原文指的桂枝是要去皮的,现在用的桂枝是嫩桂枝,那么细的桂枝如果再去皮的话,几乎是没法用了,所以《伤寒论》里面讲的桂枝肯定不是现在讲的嫩桂枝。在《神农本草经》里面讲的牡桂,也不是指现在的桂枝,是那种叶子又大又长的桂的桂皮。所以《神农本草经》里面对牡桂的描述,“牡桂,味辛温,主上气咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气。久服通神,轻身不老。”就是桂枝的药用价值了。它能治“上气咳逆”,“上气”就是喘、咳嗽,气往上冲引起咳嗽喘息都可以用桂来治疗,“喉痹”指阻塞不通,“吐吸”指呼吸,指感觉咽喉部气机凝聚堵得难受,咽喉不爽,呼吸困难的症状,都可以用桂枝来治疗。“利关节”,桂枝治疗关节疼痛效果好,如桂枝附子汤。桂枝有很好补中益气效果,黄芪建中汤、桂枝芍药生姜人参新加汤等等,其实都是拿桂枝来补中益气的,所以《新修本草》说桂枝人参者良,说明配上人参以后,桂枝补中益气的作用会更好。
 
菌桂不是肉桂。《证类本草》记载有菌桂。“菌桂,味辛温,无毒。主百病,养精神,和颜色,为诸药先聘通使。久服轻身不老,面生光华,媚好常如童子。”它可以长期服用,服用以后面目非常光滑,它是药性比较平和,可以作为食品长期服用,是能够和颜色,养精神的一个药。
 
桂枝应该就是《神农本草经》里面讲的牡桂。至于后世慢慢用上了嫩桂枝,其实不太符合《伤寒论》的原义,当然不是说嫩桂枝没有效果,当然也有好的效果,但是我们如果要读《伤寒论》的话,接近《伤寒论》原义的话,其实应该还是要用肉桂,包括板桂、企边桂、桂心。肉桂在使用的时候需要把最外层的木质化的粗皮去掉,而留下里层的富含油脂的皮。
 
在《神农本草经》里面,茯苓属于上品,它是多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核。《神农本草经》记载:“茯苓味甘平,主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐,悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服,安魂、养神,不饥、延年、一名茯菟。”所以相对来说的话,大家都比较清楚,茯苓有很好的养心安神的作用,能够治疗惊恐、心下悸痛、烦闷等症状,《药性论》对茯苓又有补充:“开胃,止呕逆,善安心神。”所以基本上茯苓的功能可以描述出来了。当然茯苓还有很多品种,有茯神、白茯苓。陶弘景后来提出了茯苓分赤白,赤茯苓主利,白茯苓主补。茯苓皮擅长利尿、利水;茯神镇静安神的作用更强,所以还是有些细微的差别。但是整个茯苓按《神农本草经》里面描述具有养心安神、利小便、治烦满恐惧等作用。
 
桂苓配合,桂枝性温,它能够补中益气,它能够养中补虚,然后又有很好的温通的作用,通血脉的作用能够有降冲逆的作用,所以在配合茯苓这种淡渗利水的作用,利小便的作用和他治疗安神定悸的作用合在一起,对水气水饮有很好的祛除作用,一个温通血脉,一个淡渗利水利尿把废水排出去,对于水气上冲引起的恐悸,心悸心下悸等等都有很好的一个缓解作用。
 
苓桂剂如何用于皮肤病
 
在《伤寒论》里面,苓桂配伍的药有不少,如果单说方里面配了茯苓桂枝,一共有13个方有茯苓桂枝配伍的。我先来谈一谈苓桂配伍在皮肤科应用的一些体会。
 
先讲苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤和苓桂味甘汤,这四个方都是四味药组成的,其中三味药都是相同的,四方只有一味药的差别。其中最具代表的方就是苓桂术甘汤。苓桂术甘汤用茯苓白术健脾、利水,用桂枝来降冲逆,甘草来缓解水气上冲的急迫状态。4味药相合具有通阳利水、宁心降冲的作用。这个方治疗心阳不足,导致饮邪上冲,引起的头晕目眩,身振振摇,小便不利等等这些情况,那么我们在临床上如何去辨这个方证?首先这个方到底属于六经里面的哪一经要搞清楚。它主要还属于太阳表虚症,定在太阳,也有一部分太阴。但是它属于太阳表虚,夹有饮这么一个状态。临床上可以看到这样的病人,由于有太阳表虚的状态,会有一些像桂枝汤的这种表虚的状态出现,平时的体质偏弱,肤色偏白,恶风。在这种虚弱体质上,由于心阳不足,水饮内停,往往出现水饮上冲的表现。除了我们讲的这种原文所说的心下逆满,气上冲胸,起则头眩,身为振振摇这些水气上冲的情况,其实还有很多的证据可以判断它属于有水气的。比如说有一些病人有面部灰暗的这种水色,就是因为水饮内存上冲于面导致的水斑。或者面部有浮肿的倾向,或者胃有饱胀感,恶心呕吐,或者胃里有振水音,这些也是水饮的体现。如果观察患者的舌象,一般来说都是舌体胖大,舌有齿印,舌苔白润、白滑润比较多,脉偏弦或者沉弦的多。弦为水饮脉,水饮脉都是脉偏弦。古人讲弦紧有的通用,我们讲弦有时候也就是讲的是紧。所以临床遇到这种状况,同时出现水气上冲的症状,不管是什么皮肤病,都考虑用这个方。(欧阳卫权)

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