升麻首载于《神农本草经》, 其言:“味甘, 辛。主解百毒, 杀百老物殃鬼, 辟温疾、障邪、毒蛊。久服不夭。一名周升麻:生山谷”[1]。《中华人民共和国药典》记载升麻:“辛、微甘, 微寒。归肺、脾、胃、大肠经。发表透疹, 清热解毒, 升举阳气。用于风热头痛, 齿痛, 口疮, 咽喉肿痛, 麻疹不透, 阳毒发斑;脱肛, 子宫脱垂”[2]。从《神农本草经》到《中华人民共和国药典》, 对升麻功效的认识和临床应用经历了怎样的发展历程, 考证历代古籍中升麻文献, 了解其功效变迁, 对全面客观认识其价值, 指导临床用药具有重要意义。
秦汉至南北朝:解百毒
唐代以前, 升麻功效以“解百毒”为主。《本草经集注》记载:“味甘、苦, 平、微寒, 无毒。主解百毒。杀百精老物殃鬼, 辟温疫, 瘴气, 邪气, 蛊毒。入口皆吐出, 中恶腹痛, 时气毒疠, 头痛寒热, 风肿诸毒, 喉痛口疮”[3]。《伤寒论》用麻黄升麻汤治疗, “伤寒六七日, 大下后, 寸脉沉而迟, 手足厥逆, 下部脉不至, 喉咽不利, 唾脓血, 泄利不止者, 为难治”[4]。《金匮要略》用升麻鳖甲汤治疗阴阳毒, “阳毒之为病, 面赤斑斑如锦文, 咽喉痛, 唾脓血。五日可治, 七日不可治。升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病, 面目青, 身痛如被杖, 咽喉痛。五日可治, 七日不可治, 升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之”[5]。《肘后备急方》用升麻配伍治疗“伤寒时气温病”“风毒脚弱痹满”“痈疽妒乳诸毒肿”等, 《刘涓子鬼遗方》全书中以对痈疽的辨证治疗为主, 其中有29首方剂运用升麻。
唐宋:清热、解毒、凉血
唐宋时期, 《新修本草》《证类本草》均遵《本草经集注》之说, 《新修本草》记载升麻可用于治疗伤寒、中恶、惊邪、喉痹痛、口疮等。《证类本草》云:“今医家以治咽喉肿痛, 口舌生疮, 解伤寒头痛, 凡肿毒之属殊效”[6]。《三因极一病证方论》中运用升麻的方剂有29首, 如, 升麻汤治疗阳毒, 玄参升麻汤治疗发斑, 犀角地黄汤治疗筋极, 治疗脏腑实热的泻肝汤、清脉汤、平胃散, 治疗痈疽的五香连翘汤、漏芦汤等。
《备急千金要方·伤寒杂治第十》中运用升麻的方剂共94首, 主要集中在卷五少小婴孺方、卷六七窍病、卷七风毒脚气方、卷八治诸风方、卷九伤寒方上、卷十伤寒方下, 记载“热毒盛者, 加犀角一两, 无犀角, 以升麻代”[7]。可见, 升麻清热解毒凉血之效可与犀角相提并论。妇科、儿科著作中也多用升麻, 《妇人大全良方》中涉及升麻的方剂共25首, 如木香煮散治疗中风, 麻黄散、葛根汤治疗妊娠风痉, 连翘汤、金黄散治疗乳痈。《幼幼新书》中运用升麻的共118门, 涉及惊热、痫证、中风、温病、伤寒、小便不通、眼赤痛、咽喉肿痛、痈疽疮毒等。《太平惠民和剂局方·卷二》的升麻葛根汤, “治大人、小儿时气温疫, 头痛发热, 肢体烦疼。及疮疹已发及未发”[8], 张胜等[9]认为, 宋代医家已认识到升麻的透疹之功, 开始将升麻用于麻疹的治疗, 但此方为治伤寒主方, 《类证活人书》云:“疮疹与伤寒相类, 头疼, 身热, 足冷, 脉数, 疑似之间, 只与升麻汤。缘升麻汤解肌, 兼治疮子已发未发”[10]。且《太平惠民和剂局方》中同治“疮疹已出未出, 不能快透, 并皆治疗。小儿疹痘欲出, 已进此药三、四服, 快透消毒, 应手神效”[8]的消毒犀角饮中未见升麻, 纵观《太平惠民和剂局方》用升麻, 也多用于治疗伤寒、积热、疮肿伤折等, 遂认为宋代医家运用升麻仍多取其清热解毒凉血之效, 治疗疮疹乃是取其解肌之效。而“透疹”之说直至《医宗金鉴》“速将升葛透疹宜”[11]才有明确记载。
金元:首次出现“升举阳气”
金元时期, 张元素《医学启源》引《主治秘要》, 谓升麻“性温味辛, 气味俱薄, 浮而升, 阳也”[12]。并建立了一整套法象药理模式, 并发扬药物气味厚薄理论, 首倡升降浮沉、归经学说[9]。此后, 便有了升麻“升举阳气”之说, 代表方剂为李东垣的补中益气汤。王好古先后师从张元素、李东垣, 所著《汤液本草》充分体现了易水学派的用药特点。《汤液本草》记载升麻:“气平, 味苦、甘。微苦, 微寒, 味薄气浓, 阳中之阴也。无毒。阳明经本经药, 亦走手阳明经、太阴经”[13]34。除了引用《神农本草经》的论述, 还引用“《象》云:能解肌肉间热, 此手足阳明经伤风之的药也……若补脾胃, 非此为引用不能补”, “《心》云:发散本经风邪, 元气不足者, 用此于阴中升阳气上行”, “《诀》云:主肺痿咳唾脓血, 能发浮汗”[13]34。观《脾胃论》中, 李东垣制方63首, 而以升阳法为治者28首, 占全部方剂的44.4%, 近乎一半。其所用升阳药中, 虽有种种, 然升麻、柴胡每多必用。升阳28方中, 用升麻者24方;用柴胡者20方。其中, 升麻、柴胡同用者16方, 其它升阳药, 所用者远不及此。可见, 李东垣升阳, 对升麻、柴胡是十分重视的[14]。《兰室秘藏》是李东垣又一代表著作, 书中同样运用升麻治疗饮食劳倦、中满腹胀等脾胃疾病, 除此之外, 还将其用于治疗消渴、口齿疾病、大便燥结、泄痢、疮疡、妇人经漏、小儿惊证等多种疾病。其中升麻托里汤治疗“妇人两乳间出黑头疮, 疮顶陷下, 作黑眼子”[[15]], 所运用的“托”法至今仍作为中医外科三大治法之一, 用于扶助正气, 托毒外出, 以免毒邪内陷。李东垣的学术思想影响深远, 元代《丹溪心法》中亦云:“气若陷下, 加升麻、柴胡提之”[16]。
明代:引经药、重升提、升阳举陷
本草巨著《本草纲目》引张元素之说, “补脾胃药, 非此为引用不能取效。脾痹非此不能除。其用有四:手足阳明引经, 一也;升阳气于至阴之下, 二也;去至高之上及皮肤风邪, 三也;治阳明头痛, 四也”[17]。李时珍曰:“其叶似麻, 其性上升, 故名”[[17]], “用治阳气郁遏, 及元气下陷诸病, 时行赤眼, 每有殊效”[17]。虞抟《医学正传》云:“或问:东垣用药, 多以升阳益胃目之, 而悉以升麻柴胡之类佐之, 何欤?曰:……又升麻能令清气从右而上达, 柴胡能令清气从左而上达”[18]8, “病在下者, 法当用升麻、柴胡等药以提之, 理宜然也”[18]11。徐春甫《古今医统大全》曰:“以柴胡、升麻升其胃中之气”[19]。武之望《济阴纲目》[20]中治疗脾胃虚弱所致崩漏、带下、妊娠小腹痛、产后自汗、呕吐等, 多用升麻, 如治疗崩漏气陷时以苍术、升麻发太阴、阳明之湿;治疗湿痰带下久不愈, 加升麻、柴胡升提之。
清代:重升提、轻凉血、忌用升麻
《临证指南医案》治疗泄泻, 云:“晨泄难忍, 临晚稍可宁耐, 易饥善食, 仍不易消磨, 其故在乎脾胃阴阳不和也, 读东垣脾胃论, 谓脾宜升则健, 胃宜降则和, 援引升降为法”[21]。傅青主善用升麻治疗各种疾病, 用其“提阴气”作用治疗便秘和泄泻, “诸泻俱加升麻酒炒, 莲子十粒”[22]114。在治疗火丹、发斑等血分有热证时, 常增加剂量, 佐清热解毒引药上行, 以加强清热解毒、发散郁火之作用[23]。《傅青主女科》中活用补中益气汤化裁治疗各种妇科疾病, 如, 加茯苓治妊娠水肿, 加莱菔子治胞衣不下。还独创升麻、牛膝并用治手脚先下难产, “盖儿已身斜, 非用提挈则头不易转, 然转其身非用下行则身不易降。升麻、牛膝并用, 而又用附子者, 欲其无经不达, 使气血迅速以催生也”[22]63。
温病四大家之一的叶天士所著《温热论》、薛生白所著《湿热病篇》中未运用升麻, 吴鞠通《温病条辨》认为, 温毒咽痛喉肿、斑疹忌用升麻, “去柴胡、升麻者, 以升腾飞越太过之病, 不当再用升也”[24]37, “斑疹, 用升提则衄, 或厥, 或呛咳, 或昏痉, 用壅补则瞀乱”[24]69, “此治斑疹之禁也。斑疹之邪在血络, 只喜轻宣凉解。若用柴胡、升麻辛温之品, 直升少阳, 使热血上循清道则衄;过升则下竭, 下竭者必上厥”[24]69。王孟英《温热经纬》引用:“杨云:凡涉咽痛者, 一用升麻, 则邪入肺络, 必喘吼而声如曳锯, 陈氏想未之见耳”[25]。但《金匮要略》中升麻鳖甲汤主“咽喉痛”, 《证类本草》云:“今医家以治咽喉肿痛, 口舌生疮, 解伤寒头痛, 凡肿毒之属殊效”[6]。《世医得效方》用升麻散“治上膈壅毒, 口舌生疮, 咽喉肿痛”[26]。国医大师裘沛然亦说:“升麻解毒、清热、凉血的作用是确切的, 从来没有所谓‘升提太过而致喘满’的情况发生”[27]。可见杨氏所云不实。吴氏所谓斑疹忌用升提之说, 是他过分强调了升麻的升提作用, 而忽视了解毒作用[28]。明代《医方考》云:“升麻、犀角寒而不滞, 故为散斑之要药”[29]。陆士谔指出:“鞠通畏升、柴之升腾飞越, 一并除去。虽加牛蒡、马勃, 而上焦之温毒, 何从宣泄?此方之升麻、柴胡犹之画龙点睛, 精神全在于此一点。盖天地造化之机, 全在升降出入。病在头面, 不升何能宣泄”?陈渔州说:“我用本方, 辄遵陆氏说, 用本方不去升麻、柴胡, 每收意外之效”[28]。
近现代:拓展升麻功效
《丁甘仁医案》中记载:“泄泻伤脾, 脾阳式微, 清气下陷”[30]46, “肛门坠胀者, 中虚清气不升”[30]52, “上焦不宣, 则下焦不通……开其上而下自通”[30]128, “外痔痛已止, 脱肛未收, 气虚不能收摄”[30]167。这些由气虚下陷引起的泄泻、痢疾、癃闭、痔疾均用升麻进行治疗。《医学衷中参西录》中运用升麻多取其升举阳气之效, “升麻为阳明之药, 能引大气之陷者自右上升”[31]82, “至若少腹下坠或更作疼, 其人之大气直陷至九渊, 必需升麻之大力者, 以升提之, 故又加升麻五分或倍作二钱也”[31]82。更是灵活运用升陷汤化裁治疗胸中大气下陷所致胸闷、喘病、失音、吐血、四肢痿废, 思路之巧, 令人赞叹。
现代研究中, 许多医家提出了升麻的功用随剂量的多少发生变化, 展锐等[32]认为, 大剂量 (15g) 有清热解毒之功, 此时其升发作用反不明显, 但不可单味使用, 而小剂量 (3～6g) 有升阳举陷、发表透疹之功。王金亮[33]认为, 升柴若用二三钱, 能去散肌表。若少用二三分, 能升提下陷, 是为引经之妙用也, 重用柴胡、升麻, 则反无功矣。方药中[34]认为, 升麻有解毒清热之功, 对病毒性肝炎及其它药物中毒患者在辨证论治的同时, 重用升麻进行治疗, 剂量一般为30g, 多时可达45g, 效果很好, 无一例有不良反应。
另有医家将升麻配伍不同的药物以达到不同的功效, 充分发挥了药物配伍的优势。林钐[35]认为, 升麻有“主升 (升举清阳) ”与“主降 (清热解毒) ”的双重作用, 并巧妙运用于慢性肾功能衰竭、蛋白尿、血尿的治疗。吕立言[36]介绍了颜德馨教授擅用升麻的临床经验, 升麻配苍术升清泄浊治泛恶, 升麻配黄芪益气升阳愈眩晕, 升麻配虎杖活血化瘀疗肌衄, 升麻配石膏清热解毒疗口疮。
纵观唐宋以前, 升麻功效主要为清热解毒, 升麻配伍的方剂主要治疗热毒炽盛引起的目赤、口舌生疮、咽痛、风毒脚气、痉病、伤寒、痈疽疔疮等。自张元素起, 始现升麻“升举阳气”之说, 至李东垣《脾胃论》, 将“升举阳气”之功发挥的淋漓尽致, 认为脾胃非此引用不能补, 对后世影响深远, 此后医家多用其“升举阳气”之功, 其“清热解毒”之效渐被遗忘。至清代, 温病学派过分夸大升麻的升提作用, 将其作为“斑疹”“咽痛”的禁忌药物。近现代医家通过临床研究, 总结出升麻剂量与其功效之间的关系, 并在傅青主妙用升麻配伍之后, 总结了许多升麻配伍的不同功效, 扩展了升麻的应用范围, 提高了临床疗效。见表1。中医文献是中医药的巨大宝库, 了解历代医家对升麻的应用, 有助于我们正确认识升麻的功效, 并在此基础上继承发展, 开拓创新。
表1 升麻功效变迁表
来源：中华中医药杂志 作者：张紫薇 陈慧娟 梁尚华