中药调剂是以中医药理论为基础, 根据医师处方或患者需求, 将中药饮片调配给患者使用的过程, 是一项负有法律责任的专业操作技术[1]。国医大师金世元教授也认为, 中药调剂是一项复杂而又细致的工作, 调剂工作者在炮制质量、处方合理性等多方面具有监督和检查的责任[2]。乌头类中药川乌 (Aconitum carmichaelii Debx.) 、草乌 (Aconitum kusnezoffii Reichb.) 属于临床常用中药, 其名最早见于《神农本草经》, 多用于祛风除湿、温经理痛。但由于其有效成分中乌头碱毒性强烈, 应用不当可出现中毒等不良反应, 严重限制了川乌、草乌在临床的合理应用[3]。因此, 调剂工作的准确与否, 对川乌、草乌增效减毒, 发挥临床作用有着重要意义。本文旨在梳理国医大师金世元教授关于川乌、草乌中药的处方炮制、审核、应付、发药交代等关键调剂技术, 以期系统全面地继承发展中药调剂技术。
药物释名
中药的命名, 都有其特定的含义。在历代本草著作中, 《本草纲目》首开“释名”项, 谓之“每药标正名为纲, 附释名为目”。李时珍对中药材名称的考证、总结为中药材的应用做出了巨大的贡献[4,5]。
《本草纲目》中按植物块根性状形容川乌:“初种如乌头, 像乌之头也”。同时, 李时珍首次对“川乌头”和“草乌头”进行了系统分类总结:“川乌头、附子, 人所栽培”, “乌头之野生于他处者, 俗谓之草乌头”。国医大师金世元教授则进一步指出:“临床应用中应以母根作为川乌, 子根作为附子, 纠正过去的用药错误, 保证临床疗效”[6]。
《本草纲目》中李时珍还首次对“川乌头”与“草乌头”的功效及毒性进行了总结:“川乌头助阳退阴, 功同附子而稍缓”, “草乌头、射罔, 乃至毒之药。非若川乌头、附子人所栽种, 加以酿制, 杀其毒性之比”。认为川乌头功效偏向附子, 而草乌头毒性较大。国医大师郭诚杰则总结:“川乌较草乌温里散寒之力强, 还可治疗心腹冷痛、寒疝作痛等里寒证;草乌的药力及毒性较川乌峻猛, 但温阳之力稍弱, 长于除痹止痛, 麻醉、止痛也多用”[7]。金世元教授则指出:“生川乌外用以温经止痛为主, 生草乌外用以祛寒止痛为主”, 进一步指出两者在功效方面的区别。
川乌、草乌炮制文献始于汉代, 唐朝以前对川乌、草乌的处理较为简单。宋朝开始, 川乌、草乌的炮制方法逐渐增多, 绝大多数先水浸后再加不同的辅料炮制, 主要有盐炒、酒煮、童便制等。到了明、清两代, 不但继承了宋代的炮制方法, 而且又发展了草果蒸、绿豆同煮的方法。川乌、草乌炮制方法历史沿革见表1。金世元教授认为, 虽然川乌、草乌的炮制方法众多, 但炮制的目的只有一个, 就是降低毒性, 保证临床用药安全有效。而这与《本草纲目》中所述的“或生用或炮用, 或以乌大豆同煮熟, 去其毒用”是一脉相承的。
处方审核是调剂工作的关键环节, 只有确认处方内容完整无误, 字迹清楚的处方才能进行调配[8]。针对处方审核, 金世元教授提出了“综合审查”“单独审核”的概念。“综合审查”审的是处方的前记、后记、有无“孕妇禁忌”及“剧药”过量等。而“单独审核”则重点审查处方正文中有无“相反”“相畏”的药品[2]。
基于金世元教授“综合审查”和“单独审核”的概念, 笔者认为, 在审核川乌、草乌处方时应注意以下几点: (1) 审查处方中患者的基本信息、诊断、医师签名, 《中华人民共和国药典》 (2015版) 明确指出, 川乌、草乌孕妇禁用。 (2) 审核处方中川乌、草乌剂量是否正确。《中华人民共和国药典》 (2015版) 规定, 川乌和草乌生品内服宜慎, 应炮制后使用;制川乌、制草乌的用量为1.5～3g。 (3) 审核处方中有无与川乌、草乌“相反”“相畏”的药品。《中华人民共和国药典》 (2015版) 规定, 川乌、草乌不宜与半夏、瓜蒌、瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉、川贝母、浙贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母、白蔹、白及同用。
处方应付是操作中的重要环节, 药师应根据医师用药意图调配, 并在调配前再次详细审核处方。金世元教授认为:“在处方应付时, 应严格控制重量误差:每剂公差不得超过处方量的2%, 且不得少于处方总量。注意中药的别名、炮制要求”[9]。
1.川乌、草乌的斗谱设计斗谱是指药斗盛装药品的编排, 金世元教授指出, 斗谱的合理设计能够保证用药的安全, 便于调剂操作, 减轻劳动强度。且川乌、草乌应与其他相反药物 (包括半夏、瓜蒌、瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉、川贝母、浙贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母、白蔹、白及) 分开放置。同时, 作为毒剧中药, 必须按毒剧药品管理, 以防止发生意外[10]。
2.川乌、草乌的处方名汇总川乌、草乌生品有大毒, 多外用;炮制后可供内服[11]。川乌、草乌在性味归经、功能主治、用法用量、注意事项上相同, 但两者有着本质的区别, 因此在处方应付时应严格予以区分[12]。川乌、草乌的写法, 应以《中华人民共和国药典》、各省炮制规范的名称为准。现参考《中华人民共和国药典》 (2015版) 、《江苏省中药饮片炮制规范》、《实用中药学调剂手册》将川乌、草乌处方名、给付汇总, 见表2。
金世元教授指出, 发药是调剂的最终环节, 在发药过程中, 一方面要核对患者信息, 以防错付药品;另一方面应详细根据处方要求告知患者煎服方法和储存方法[2]。
《神农本草经·序例》中说:“若用毒药疗病, 先起如黍粟, 病去即止, 不去倍之, 不去十之, 取去为度”。川乌、草乌作为毒性中药, 其治疗剂量与中毒剂量比较接近, 应从小剂量开始服用, 中病即止。川乌、草乌一般以炮制品入汤剂煎服, 每日1剂, 分2次服用, 具体服药时间根据不同的病证而定。加水没过药面2cm, 浸泡30min, 应先煎30～60min以降低毒性。煎煮两次, 合并药液得大约300mL, 分2次服用。
讨论
金世元教授一直倡导“医靠药治, 药为医用, 医药结合, 形成合力”[[13]], 将中医药理论融为一体。这样的学术思想不仅体现在中药的种植采收、产地加工、炮制等一系列过程中, 更主要体现在中药调剂的关键技术中。以前文“药物释名”为例, 金世元教授认为, 将川乌、附子区分开来, 纠正过去的用药错误, 保证用药安全、合理、有效。
中药调剂技术, 复杂且细致, 而毒性中药饮片的调剂, 更是至关重要。调剂工作的正确与否与调剂人员的素质息息相关, 金世元教授认为, 调剂人员既要具有重要的熟练业务知识, 还需具备中医基本理论知识, 才能胜任。因此, 继承金世元教授中药调剂学术思想与操作规范具有重要的现实意义和科学意义, 以期更好地提高中医药的临床疗效, 发挥中医药在防治疾病中的重要作用。
参考文献
[1]金世元, 翟华强, 王燕平, 等.国医大师金世元中药调剂学讲稿.北京:人民卫生出版社, 2016:3
[2]金世元.介绍中药调剂基本操作.中国药学杂志, 1963, 9 (6) :270-272
[3]白云飞, 林志健, 张冰, 等.祛风湿类中药饮片安全问题分析与用药警戒思考.中华中医药杂志, 2016, 31 (10) :4117-4123
[4]李绍林, 李俊德.《本草纲目》“释名”研究综述.世界中西医结合杂志, 2013, 8 (12) :1284-1287
[6]金世元.金世元中药材传统鉴别经验.北京:中国中医药出版社, 2012:54
[8]翟华强.实用中药临床调剂技术.北京:人民卫生出版社, 2011:5
[9]赵奎君, 翟胜利, 金燕, 等.金世元学术思想初探.北京中医药, 2012, 31 (4) :266-268
[10]金世元.漫谈中药“斗谱”.中药研究与信息, 2000, 2 (2) :42-43
[11]金世元, 王琦.中药饮片炮制研究与临床应用.北京:化学工业出版社, 2004:110
[12]钟赣生.中药学.北京:中国中医药出版社, 2016:158
来源：中华中医药杂志 作者：成彦 谈瑄忠 金世元 翟华强 郭华 周亚萍