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变应性咳嗽治则治法特色方药

徐丽华运用祛风止咳方治疗变应性咳嗽经验
 
变应性咳嗽(allergic cough,AC)以干咳为主要临床表现,夜间咳嗽剧烈,吸入烟味、粉尘等可诱发或加重咳嗽。AC具有与哮喘类似的气道炎症,但有不同的功能异常,有研究表明其可能存在非特异性炎症[1],或Th1/Th2免疫失调[2],与哮喘有所差别。调查显示,AC占慢性咳嗽的比例为12.3%[3],反复咳嗽,久治不愈,给患者的生活带来困扰。西医对于AC尚无合理有效的治疗方法,多采用止咳、抗过敏等药物治疗。AC归于中医“咳嗽”“咳逆”等范畴,中医药治疗该病具有独特优势。徐丽华教授曾任江苏省中医院呼吸科主任,南京中医药大学硕士研究生导师,从事临床工作40余年,总结出慢性咳嗽患者的诊疗经验。笔者有幸跟师学习,现将其治疗AC经验总结如下。
 
1 病因病机
风咳最早载于《诸病源候论》,其言:“有十种咳,一曰风咳。”《河间六书》记载:“寒、暑、湿、燥、风、火六气,皆令人咳。”其中以风、火、燥为多,指出风邪犯肺致咳。此后医家对风咳的记载较少。近年来有些教材依据《景岳全书》将咳嗽分为内伤咳嗽和外感咳嗽,将外感咳嗽分为风热、风寒、风燥,治疗以清热、散寒、润燥为主,忽视了风邪是致咳的主因,故而对因风致咳的患者效果欠佳。晁恩祥教授[4]指出,风咳表现为由寒、热、燥、湿、火挟风侵袭,异味刺激等诱发咳嗽,难以控制,痰少,咽痒,具有阵发性及挛急的特征,并提出部分咳嗽如AC、感冒咳嗽等均具有风证表现,以风邪伏肺为主要病因。此后诸多医家对风咳进一步论述,郑进教授认为风咳迁延不愈,易伤津液,在祛风宣肺治疗的同时应注意顾护津液[5];李维军教授认为风邪伤肺,易导致脾肺气虚,从风论治咳嗽,应兼顾补益[6]。
 
徐丽华教授认为,AC以突发、不能自止的干咳、咽痒为主要临床表现,符合风邪“风善行数变”“无风不作痒”的特点。现代医学研究表明,AC在气道炎症方面与哮喘有相似之处,表现为嗜酸性粒细胞增多的变态反应性疾病[7],抗过敏治疗有效。徐丽华教授认为,AC临床表现有风的特性,从风论治有效。肺为娇脏,上通鼻窍,外合皮毛,易受外邪侵袭,外邪为咳嗽常见的病因。“风为百病之长”,故风邪是该病发生的重要因素。AC诸多症状如“突发咳嗽,咽痒”也与风之特性“风善数变”“风盛则痒”相符合。风邪袭肺,伏于肺络,肺气失宣,宣降失常,肺气上逆,导致久咳、咽痒,故以风邪犯肺、肺失宣降为主要病机。
 
2 治则治法
诸多医家认为风咳从风论治效果颇佳。范伏元认为,风咳因风邪未除,痰湿留滞,以前胡、苦杏仁、蝉蜕、忍冬藤等祛风药为主组成疏风宣肺汤,有疏风宣肺、止咳化痰之功,治疗风咳效果较佳[8]。申春悌教授认为,邪伏于内导致风咳经久不愈,自拟以麻黄苦参、蝉蜕、苦杏仁为主的抗敏镇咳方治疗风咳获得满意疗效[9]。徐丽华教授认为,AC以风邪为主要病因,侵袭肺脏,致肺气失宣,导致干咳、咽痒等症状,咳久未愈,易引动伏痰,治疗大法应为疏风祛邪、宣肺化痰、降逆止咳,以疏风、祛风为第一要旨。《素问·风论》记载:“风者,百病之长也。”风邪多夹杂寒、燥、热,治疗该病的同时需根据风邪夹杂病因,四诊合参,辨证论治。夹杂寒邪,易导致寒痰伏肺,治宜散寒温化寒痰,徐丽华教授善用桂枝散寒温阳;夹杂燥邪,易耗伤津液,治宜润肺生津,徐丽华教授善用麦冬、玉竹养阴润肺;夹杂热毒,易致肺失清肃,热灼肺津,治宜清肺化痰,徐丽华教授常用黄芩、桑白皮清宣肺热。
 
3 特色方药
3.1 组成方药
徐丽华教授针对AC患者的临床特点,以疏风宣肺、利咽止咳为治疗法则自拟祛风止咳方,处方:桑叶、枇杷叶各15g,苦杏仁、僵蚕、蝉蜕、百部前胡各10g,蜜麻黄甘草片各6g。此方由三拗汤衍生而来,取其宣肺平喘功效,加僵蚕、蝉蜕可加强疏风、祛风之功;风药多燥,易耗伤肺津,燥痰伏肺致久咳不愈,故加前胡、桑叶、百部、枇杷叶润肺化痰,生津止咳。随证加减:风燥伤肺证加知母麦冬、玉竹、南沙参各10g;风热袭肺证加金银花黄芩片、桑白皮各10g,芦根30g;风寒束肺证加紫苏叶15g,桔梗6g,防风10g,桂枝3g。诸药合用,共奏疏风祛邪、宣肺化痰、降逆止咳之功。
 
3.2 用药分析
麻黄味辛,有发汗散寒、宣肺平喘的功效,《神农本草经》载:“麻黄……发表出汗,止咳逆上气。”药理学研究表明,麻黄有抑制过敏介质释放的作用[10]。前胡味苦,具有清热、降气、祛痰的功效,李时珍认为前胡长于下气,能治咳逆。药理学研究表明,前胡能增加心血管血流量,抑制血小板聚集[11]。徐丽华教授善用麻黄前胡宣肺化痰,开结散滞。僵蚕味咸、性平,有祛风、定惊之功。蝉蜕味甘,具有退热、息风、止痉的功效。药理学研究表明,僵蚕、蝉蜕等虫类药具有抗过敏、舒张平滑肌、缓解气道痉挛、止咳的功效[12]。徐丽华教授在方中加入这两味虫类药可加强祛风止痒、宣降肺气的作用。桑叶味甘,具有清肺润燥的功效。药理学研究表明,桑叶提取液有清除体内外氧自由基的作用[13]。百部味甘、苦,具有润肺止咳的功效;苦杏仁味苦,有降气、止咳、化痰的功效;枇杷叶味苦,具有化痰、降逆、止咳的功效。药理学研究表明,桑叶、枇杷叶能缓解慢性气道炎症[13,14]。四药合用,可起到轻清化痰、润肺生津、理气宽胸的功效。甘草调和诸药,可降低僵蚕、蝉蜕的毒性。药理学研究表明,甘草有镇咳及免疫抑制的功效[15]。
 
4 验案举例
患者,女,27岁,2019年6月17日初诊。主诉:咳嗽反复3个月余。患者3个月前出现咳嗽,以干咳为主,伴咽痒、咽干,无发热恶寒、喘息气急,多次于当地社区医院就诊,考虑为急性支气管炎,以左氧氟沙星片、肺力咳等治疗,症状无好转。刻下症:阵发性咳嗽,吸入飞絮咳甚,痰少,咽痒,无恶寒发热,胃纳少,口干,夜寐差,大便干结。查体:咽无红肿,心肺听诊未见明显异常,舌红、苔薄,脉细。查血常规及胸部CT正常,皮肤变应原点刺试验(-),肺功能正常,支气管舒张试验(-),血清免疫球蛋白E(IgE)309IU/mL。西医诊断:AC。中医诊断:咳嗽,辨为风燥伤肺证。以疏风祛邪、宣肺化痰、降逆止咳、养阴生津为治则,以自拟祛风止咳方加减治疗,处方:桑叶、枇杷叶各15g,前胡、蝉蜕、僵蚕、百部麦冬、玉竹、南沙参知母、苦杏仁各10g,蜜麻黄6g,甘草片5g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚温服。嘱患者忌食辛辣之物,避闻异味。
 
2019年7月1日二诊:患者偶尔咳嗽,能耐受,无咽痒,夜寐安,二便正常。上方去枇杷叶、百部,7剂,服法同前。
 
2019年7月15日三诊:患者未再咳嗽,无咽痒,随访至今未复发。
 
按语:该患者以咳嗽为主诉,其体质特异,遭风邪侵袭,肺气失宣,致久咳咽痒。故予自拟祛风止咳方治疗,以达疏风祛邪、宣肺化痰、降逆止咳之功。该患者病久未愈,则风邪久不祛,郁而化热生燥,灼伤阴液,故可见咽干、大便干结,临证配伍麦冬、玉竹、南沙参知母以养阴生津。二诊患者咳嗽不显,治则以养阴润肺、息风为主。枇杷叶、百部味苦,苦味能泻能燥,易伤津液,与二诊时治疗主旨相悖,故去枇杷叶及百部,临床效果佳。三诊时患者症状消失,且未再复发。
 
5 小结
慢性咳嗽是门诊常见病,AC是慢性咳嗽的常见病因,该病机制尚不明确,西医主张使用抗组胺药物及糖皮质激素治疗,停药后易复发,且激素治疗不良反应较大[16]。徐丽华教授认为,AC气道炎症机制部分与哮喘类似,部分祛风药具有抗过敏性炎症的作用,说明西医抗过敏治疗有效;当AC具有风的特性时,可按风咳辨证论治,病机为风邪犯肺、肺失宣降,治疗大法为疏风祛邪、宣肺化痰、降逆止咳。徐丽华教授自拟祛风止咳方药味不多,以疏风、祛风为主,随证加减,直切病机,治疗AC效果显著,可在临床推广应用。
 
黄叶 徐丽华
江苏省溧阳市人民医院 江苏省中医院

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