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张晋峰治疗肥胖型多囊卵巢综合征经验

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是妇科常见病,随着现代生活节奏的加快,PCOS患病率逐渐上升。其中肥胖型PCOS的临床特征为向心性肥胖、排卵异常、激素分泌异常、闭经等,严重者可合并糖尿病、心脑血管疾病等,且肥胖会加速卵巢激素分泌紊乱或代谢紊乱,促使疾病加重。西医治疗常用含激素药物或二甲双胍等,短期效果良好,但易复发。张晋峰教授是第5、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医妇科医疗、科研工作40余年,擅长治疗PCOS、月经不调不孕症等妇科疑难杂病。张晋峰教授认为,肥胖型PCOS辨证属脾虚兼痰湿血瘀证,临床表现为月经稀发或闭经,倦怠乏力,可伴胸腹痞满、口干不欲饮、便溏等症,舌苔白腻或滑或有瘀斑、瘀点,舌质暗或有齿痕,脉细涩而滑,治以健脾祛湿、活血通经。张晋峰教授运用自拟瘦身调经汤配合运动疗法治疗肥胖型PCOS临床疗效显著,现将其临床经验总结如下。
 
1 审证求因
肥胖型PCOS归于中医“月经后期”“闭经”等范畴。张晋峰教授认为该病的主要病机以脾虚为本,痰湿、血瘀为标。脾主运化,为气血化生之源,若脾虚致气血化生乏源,影响冲任,导致十二经脉之海、阴脉之海失调,影响血海满溢,引起月经后期甚至闭经。研究表明,脾虚证在PCOS患者中占比超过50%,其中90%以上为肥胖患者[1]。脾为生痰之源,可认为脾与痰湿的生成密切相关。内湿为患,久而生痰,痰湿阻于冲任,气血受阻,影响血海满溢。研究表明,肥胖型PCOS患者中痰湿体质较多,与其他体质类型患者相比,该类患者血糖、血脂、胰岛素指数均明显升高。胰岛素在调节体内细胞能量代谢中发挥着重要作用,而胰岛素抵抗所致的糖脂代谢异常被证实是痰湿的生物学基础之一,故认为痰湿为标[2]。张晋峰教授认为,瘀血与脾虚湿盛关系密切,脾虚可形成痰湿、瘀血等病理产物,同时痰湿阻滞日久必成瘀,冲任气血受阻,经血运行不通,影响血海满溢。研究表明,结缔组织生长因子、炎性因子等均可影响体内血液循环,损害血管内壁,导致卵巢局部血液循环受阻,甚至可影响盆腔内环境[3]。
 
2 治疗方法
2.1 扶正与祛邪相结合
张晋峰教授擅用活血化瘀法治疗PCOS。该病运用活血化瘀法治疗可降低雄激素水平,调节雄激素受体,减少胰岛素分泌,增加饱食感,从而减少脂肪生成,达到调经减肥的效果[4];配合运用健脾祛湿法,能调节患者体内脂肪分布,促进血液循环和机体代谢。其治法体现了扶正与祛邪相结合的诊疗特色,运用扶正理念健脾益气,选用白术甘草等药物顾护脾胃;在扶正的基础上运用祛湿化痰、活血化瘀等药物祛邪。运用扶正祛邪法时,应辨清主次,使扶正可助祛邪,祛邪亦不伤正气。虽邪盛标实,也不能只用祛邪药物,更应注意顾护脾胃,不可伤“气血化生之源”,扰动血海。虽脾气虚弱,但也不可用一派补益药物致闭门留寇。
 
张晋峰教授自拟瘦身调经汤由苍附导痰汤化裁而来,包括苍术香附茯苓陈皮半夏、枳实、白术、茺蔚子、荷叶山楂丹参车前子、怀牛膝甘草等药物。研究显示,苍附导痰汤可调节机体的激素水平,改善卵巢脂肪组织代谢,同时也可调节体内脂代谢,从而改善胰岛素抵抗指数等指标[5]。白术增强健脾益气的功效,可加快水湿运化;荷叶车前子助运水饮痰脂,加速糖脂代谢;茺蔚子、山楂丹参、怀牛膝活血化瘀通经,其中丹参还可调畅情志。药理学研究显示,山楂通过调整靶细胞胰岛素受体后的信号蛋白表达方式,进而改善胰岛素功能失常状态,并通过降低炎症细胞因子水平、提高抗炎因子水平,达到改善胰岛素抵抗的目的[6]。全方扶正与祛邪相结合,巧用健脾祛湿、活血通经法治疗PCOS。
 
2.2 遣方用药凸显傅山特色
傅山所著《傅青主女科》是一部具有极高学术价值的妇科专著。傅山在遣方用药方面的思想对张晋峰教授的影响较大,如从湿论证、配伍用药等方面。张晋峰教授通过不断的临床实践,使傅山的学术思想理论更适用于当今临床。傅山将五行理论中的生克与湿邪所致的肝、脾、肾失调联系起来,提出健脾利湿、疏肝利湿、补肝利湿、温经利湿等治疗法则。张晋峰教授结合肥胖型PCOS患者多有痰湿体质的临证经验,提出肥胖型PCOS病机以痰湿为标,以健脾利湿为治法。另外,张晋峰教授亦总结了《傅青主女科》从肝论治的思想及其解郁方,发现傅氏祛湿邪、清热邪、化瘀邪均会用到理气药。结合现代女性工作生活繁忙,多思多虑,易出现肝郁症状,故自拟方中配伍香附陈皮,既不耗其气血,又可解六郁;既散血中瘀滞,除湿困之滞,又使健脾补而不滞。此外,张晋峰教授在自拟方中配伍茺蔚子、山楂丹参、怀牛膝,体现了傅山调经理论中重视女子气血的思想,常用理血药物除瘀滞之血,引血下行而通经;自拟方中配伍白术茯苓甘草,体现傅山所言:“凡病起于……脾胃之虚。”即重视顾护脾胃,脾胃和则气血生化有源,血海清宁。
 
2.3 随症加减,调和阴阳
张晋峰教授自拟瘦身调经汤理法严谨,用药精简,凡遇相关疾病患者,用此方加减治疗,即可起效。验方的使用既要熟练其医理、治法、配伍,又要根据病情的轻重缓急、体质的偏颇、年龄的大小等进行灵活加减。故将张晋峰教授运用自拟瘦身调经汤时临证加减方案总结如下。(1)若月经量少时,可加温药,如巴戟天、紫石英、菟丝子、鹿角霜等,既可温化痰饮,又可温补脾肾以养内膜、护卵巢;另少佐丹参益母草鸡血藤等,既可养精血,又可活血行经。患者月经量少时,多为实证瘀滞或虚证气血不足,故予温脾阳、滋肾阳之药物,滋养先后天之本,另佐活血祛瘀之药,促经下行。研究表明,温阳药可保护卵巢,使卵巢血运通畅[7]。(2)若肝郁而气上逆致经闭又溢乳者,可加柴胡当归、生麦芽等。张晋峰教授认为此时病机以肝郁瘀阻为主,冲任失常,气血无以下行为经,反向上逆成乳,故选用柴胡疏肝气,当归活血行瘀,生麦芽调控泌乳素。此外,对此类患者应进行心理疏导,调畅其情志,使患者积极主动配合药物治疗,避免因情志失调而致疾病进入恶性循环[8]。(3)若患者情绪焦躁、胸脘满闷,可加郁金瓜蒌香附等理气之品。研究表明,情绪波动可影响下丘脑,引起神经递质释放失常,使黄体生成素等激素水平失调,这也是引发PCOS常见的病因之一[9]。肝主疏泄,除调节气机外,还可调节内分泌,故加疏肝药物,使气血和、阴阳调,即张晋峰教授所言:“调经妙在调肝。”(4)若带下量多者,可加茜草、白芷、茵陈等燥湿止带,临证中此三味用量以10~15g为佳,免煎剂效果优于草药煎服,治疗过程中见带下突然增多者,加此三味燥湿止带效果优。若患者脾虚食少,可加白术党参、白扁豆等健脾益气;若口干、便干者,可加少量大黄泻火通便。
 
2.4 强调配合运动疗法
张晋峰教授在药物治疗基础上强调配合运动疗法。运动疗法要求患者除经期外皆进行健步走,即行走时保持较快频率,心率保持在100~150次/分,持续行走30~60 min,每周健步走5次以上,坚持3个月。这种运动疗法不仅有利于各项代谢指标恢复正常,还可以改善月经、排卵以助孕。在健步走过程中应注意自我保护,以出汗却无过度疲劳感、次日无影响生活的肌肉酸胀感为度,注意运动后补水。研究表明,肥胖型PCOS患者的饮食需控制蛋白摄入量低于总热量的1/5,形成合理的饮食结构,在此过程中应关注体质量等代谢指标及可能引起远期并发症的因素[10]。肥胖型PCOS患者常见焦虑、抑郁情绪。研究表明,焦虑、抑郁情绪会对患者的临床症状产生影响,应及时对其进行心理辅导。张晋峰教授强调运动疗法须与基础疗法相结合,必要时进行饮食干预或心理干预,可以减轻体质量,改善向心性肥胖,从而改善糖脂代谢,调节内分泌和激素水平,防止远期并发症发生[11]。
 
3 病案举例
患者,女,20岁,2019年8月15日初诊。主诉:停经3个月余。自述14岁初潮后至今月经不规律,周期为1~4个月,经期4d,月经量中等,色红、有血块,时而痛经,但不影响生活。未予重视,未接受任何治疗。末次月经:2019年5月2日。现症见:体胖,面色晦暗,倦怠乏力,面部痤疮,近来因学习压力大而眠差,纳可,小便可,大便溏,舌质暗、苔白,脉细。就诊当日行盆腔B超检查示:子宫内膜厚5.7mm,双侧卵巢有多囊改变。身高165cm,体质量75kg,体质量指数为27.77kg/m2,腰围107cm,臀围120cm,腰臀比为0.89。西医诊断:PCOS。中医诊断:月经后期,证属脾虚兼痰湿血瘀。治以健脾祛湿,活血通经。给予自拟瘦身调经汤治疗。处方:苍术香附茯苓白术、茺蔚子、荷叶、净山楂丹参、怀牛膝各10g,陈皮、清半夏、枳实各6g,车前子15g,甘草片3g。15剂,颗粒剂冲服,每日1剂,分2次服用。
 
2019年9月3日二诊:月经未至,食少纳呆,余无特殊改变。上方加巴戟天、党参片各10g,山药15g,7剂,服药方法同前。
 
2019年9月13日三诊:月经未至,面部痤疮改善,眠可,余无特殊改变。辨证此时以痰湿血瘀为主,治以祛湿活血。上方加泽泻、泽兰各10g,7剂,服药方法同前。
 
随症加减治疗3个月,同时监督患者完成运动疗法,后月经渐至规律,月经周期34~35d,体质量指数为24.00kg/m2,腰臀比为0.84,复查盆腔B超提示子宫卵巢未见明显异常。
 
按语:该患者因“停经3个月余”就诊,患者素来脾虚,脾健运功能失职,内生痰湿,痰湿下行瘀阻胞脉,气血运行受阻,血海未如期满溢,引起月经后期甚至经闭。脾虚而致运化失司,湿浊渐盛,中阳不振,导致肥胖痤疮、倦怠乏力等。治则为健脾祛湿、活血通经,治疗时应兼用扶正与祛邪之法,运用时辨清主次。二诊时患者月经未至,食少纳呆,加巴戟天温补肾阳以养子宫内膜,加山药、党参片益气健脾。三诊时患者月经未至,面部痤疮、睡眠改善,加泽泻、泽兰活血通经,除湿化瘀,痰湿除则胞脉无阻,血海自通。
 
4小结
张晋峰教授临证时擅用健脾祛湿、活血通经法治疗肥胖型PCOS,体现了扶正与祛邪并用的诊疗特色,运用自拟瘦身调经汤配合运动疗法治疗肥胖型PCOS疗效显著,根据病情变化灵活加减用药,遣方用药凸显傅山特色,为临床诊治肥胖型PCOS提供新的思路。
 
来源:中国民间疗法 作者:任宇玮 武淑俊 张晋峰
山西中医药大学 山西省中医院

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