刘纯补充完善五火说
刘纯, 字宗厚, 约生于明至元六年 (1340年) , 卒于明永乐十年 (1412年) , 江苏吴陵 (现江苏省泰县、如皋一带) 人;明代著名医家、丹溪学派的传承人。著有《医经小学》《玉机微义》《杂病治例》《伤寒治例》等。其以《素问》《灵枢》《难经》理论为本, 融汇张仲景及金元诸家学说;在五志之火、肾无实不可泻及损伤专从血论、施泄于肾等中医理论上卓有建树, 承前启后, 对后世颇有影响[1]。既往研习刘纯著述甚少, 在此不特耀古以腾今, 实足光前而启后, 不致掩质埋光。《玉机微义》火门中记载的五火内容, 是有关五志化火主要观点的完整记录。
五火渊源
“五火”一词, 见于《素问·解精微论篇》:“夫一水不胜五火, 故目眦盲”。张志聪注:“一水, 谓太阳之水;五火, 五脏之阳气也”。王冰注:“五火, 谓五脏之厥阳”。五火之说, 由刘完素始创, 他在《黄帝内经》“天人相应”理论指导下, 把五脏之病归于五运, 并独具灼见地将人体脏腑的虚实与六气的变化相联系, 提出“脏腑六气病机说”, 扩大了《素问·至真要大论篇》“病机十九条”所论火热病证的范畴, 认为“六气皆从火化”“五志过极皆为热甚”。如《素问玄机原病式·热类》曰:“五脏之志者, 怒、喜、悲、思、恐也。悲, 一作忧, 若志过度则劳, 劳则伤本脏。凡五志所伤皆热也”[2]。从此, “五火”的含义由“五脏之厥阳”演变为“五志之火”。受刘完素“五志所伤皆热”观点的影响, 主“阳常有余, 阴常不足”的朱丹溪又发挥为“五志之动, 各有火起”, 亦称“五脏厥阳之火”。其《格致余论·疝气论》载:“予曰:大劳则火起于筋, 醉饱则火起于胃, 房劳则火起于肾, 大怒则火起于肝”[2]。这是继刘完素之后, 对五志化火的又一诠释。
私淑朱丹溪的刘纯, 在《玉机微义》卷十专列“火门”, 就“论火岂君相五志俱有”进行阐述。开篇即是《黄帝内经》叙火为诸证、论相火动为诸证两节, 推衍《黄帝内经》“火”的范畴, 承袭了朱丹溪相火论的观点, 并进一步补充完善。刘纯曰:“君相之外, 又有厥阳脏腑之火, 根于五志之内, 六欲七情激之, 其火随起。大怒则火起于肝, 醉饱则火起于胃, 房劳则火起于肾, 悲哀动中则火起于肺, 心为君主, 自焚则死矣” (《玉机微义·卷十》) [3]。其后, 阐“阳非有余, 阴亦不足”, 以温补著称的张介宾在《景岳全书》火论中亦云:“五志之伤, 则无非伤气败阳之证……但伤气者十之九, 动火者十之一”[4]。各医家的论述均表明五志化火生热。自此, “五志之火”的概念沿用至今[5]。
五火病机
1.五行生克制化
刘完素多从五行生克关系进行论述。如战栗, 谓“或平人极恐而战栗者, 由恐为肾志, 其志过度, 则劳伤本脏, 故恐则伤肾, 肾水衰则心火自甚, 而为战栗也”。惊, 谓“心卒动而不宁也。火主乎动, 故心火热甚也……乃火极似水则喜惊也”[2]。在解释这种转化时, 常用《黄帝内经》“亢则害, 承乃制”六字, 这是刘完素对“亢害承制”的不同见解。并着眼于事物的变化, 每用“反兼胜己之化”来解释“六气火化”与“五志致热”的形成规律。刘纯承继河间, 汲取此论, 亦引述王安道“亢害承制”的专论, 强调“制则生化”“造化之枢纽”。
2.情志异常致病
朱丹溪《局方发挥》云:“五脏各有火, 五志激之, 其火随起”。即五志的过度变化, 可直接激起五脏之火。情志异常可引起脏腑病变, 如《脉因证治·七情证》说:“怒为呕血飧泄, 煎厥薄厥, 胸满胁痛, 食则气逆而不下……筋缓, 怒伤肝, 为气逆, 悲治怒。喜为笑, 毛革焦伤, 气不收, 甚则狂, 喜伤心, 气为缓……思为不眠, 好卧昏瞀, 三焦痞塞, 咽喉不利, 呕苦筋痿, 白淫, 不嗜饮食, 思伤脾, 为气结, 怒治思。恐伤肾, 为气不行, 思治恐”[2]。朱丹溪不仅继承了《黄帝内经》关于情志致病理论的基本观点, 而且还结合临床实践论述了情志异常导致脏腑病变的具体症状。在各种情志刺激中, 他又特别强调人的情欲是造成相火妄动煎熬真阴的重要因素, 指出“人之情欲也无涯, 此难成易亏之阴气, 若之何而可以供给也” (《格致余论·阳有余阴不足论》) 。刘纯私淑丹溪, 深受启发。
3.九气动为诸证
刘纯在《玉机微义》卷十六首列《黄帝内经》叙诸气动为病, 继《素问·举痛论篇》“百病生于气也”之旨, 承朱丹溪之说, 阐情志过激致气机失常为五火病机。
刘纯再论九气动为诸证, 引《儒门事亲·卷三·九气感疾更相为治衍》:“夫天地之气, 常则安, 变则病, 而况人察天地之气, 五运迭侵于外, 七情交战于中……气本一也, 因有所触而为九:怒喜悲恐寒暑惊思劳也”[2]。并以戴思恭“气属阳动作火论”, 阐明气火之间的转化。其引《金匮钩玄·气属阳动作火论》曰:“或云悍卫冲和不息之谓气, 扰乱妄动变常之谓火”[2], 指出当其和平之时, 气外护其表, 复行于里, 周流一身, 循环无端, 出入升降, 继而有常;及其七情交攻, 五志间发, 则“乖戾失常……五志厥阳之火起于焉”[3]。
刘纯继《黄帝内经》之旨, 结合刘完素的生克制化观、朱丹溪的情志异常论, 以及张子和、王安道、戴思恭等医家之说, 追溯了五志化火的病机, 阐九气动为诸证, 认为情志过激致气机失常为五火病机。
五火治法
1.从心立论
刘完素认为, 五志化火生热的关键在于心的作用, 因而从心立论, 在治疗上重视清心泻火[6]。对肾水衰、心火旺所致水少火多、阴虚阳实之患, 予益肾水、降心火, 以养阴退阳, 善用寒凉之剂, 为寒凉派的宗师。以水制火, 于阴制阳, 是灭六欲七情之火的大法。若论调养, 则指出:“夫上善若水, 下愚如火, 故六欲七情, 上善远之, 而下愚迁 (近) 之”[2] (《素问玄机原病式·悲》) 。所以, 善养生者宜节制情欲。
2.以人事制之
朱丹溪以《黄帝内经》为据, 采用五行相胜之理、以情胜情之法, 以“人事”制五志之火。《丹溪心法·郁证》曰:“五志之火, 因七情而生……宜以人事制之, 非药石能疗, 须诊察由以平之”。进而指出:“怒, 以忧胜之, 以恐解之;喜, 以恐胜之, 以怒解之;忧, 以喜胜之, 以思解之;思, 以怒胜之, 以喜解之;恐, 以思胜之, 以忧解之;惊, 以忧胜之, 以恐解之;悲, 以恐胜之, 以怒解之” (《丹溪心法·癫狂》) [2]。其所谓的“胜之”, 即是遵循了五行的“相克”原理, “解之”体现了五行的“相生”规律。
同时, 朱丹溪受理学“圣人定之以中正仁义而主静”思想影响, 提出“必使道心, 常为一身之主, 而人心每听命焉。此善处乎火者, 人心听命乎道心, 而又能主之以静, 彼五火将寂然不作” (《格致余论·相火论》) [2]。强调以理智克服欲念, 从思想上下功夫, 收心养心, 使心平气和, 相火潜藏, 真阴不受扰动和伤耗。
3.平火为主兼五志相胜
刘纯取刘完素益肾水、制心火之法, 药用升散、折制、滋阴壮水、从制之剂, 以平火为主。认为诸病皆火之变见而为, 君火乃心火, 可以湿伏, 可以水灭, 可以直折, 惟黄连之属, 可以制之。相火属龙火, 不可以水湿折之, 从其性而伏之, 惟黄柏之属可以降之。
对情志异常者, 刘纯亦采用朱丹溪以情胜情、五行相胜之理治之。推行张子和情志疗法:“悲可治怒, 以怆恻苦楚之言感之。喜可以治悲, 以谑浪亵狎之言娱之。恐可以治喜, 以迫遽死亡之言怖之。怒可以治思, 以污辱欺罔之言触之。思可以治恐, 以虑彼忘此之言夺之。凡此五者, 必诡诈谲怪, 无所不至, 然后可以动人耳目, 易人视听” (《儒门事亲·九气感疾更相为治衍》) [2]。认同张子和“若胸中无材器之人, 亦不能以此五法也” (《玉机微义·气证门》) [3]。由此可知情志相胜疗法对医者素质和能力的要求。
4.验案辑录
案1:郑显夫年六十余, 因大怒, 遂昏仆, 四肢不用, 丹溪曰:怒则火起于肝, 手足厥阴二经之气, 闭而不行, 故神无知。怒则伤于筋纵, 其若不容, 故手足不用。乃以连、柏泻其上逆之火, 香附降其肝气。一、二日神智渐回, 再调其气血, 全愈 (《朱丹溪医案拾遗·情志伤》) [2]。此案私淑河间, 以平火为主, 药用折制。
案2:一富家妇人, 伤思虑过甚, 二年不寐, 无药可疗, 其夫求戴人治之。戴人曰:两手脉俱缓, 此脾受之也, 脾主思故也。乃与其夫以怒而激之。多取其财, 饮酒数日, 不处一法而去, 其人大怒汗出。是夜困眠。如此者, 八九日不窹, 自是而食进, 脉得其平 (《儒门事亲·卷七·不寐一百二》) [2]。此案以怒胜思, 取金克木之意, 疗显效捷。
小结
刘纯阐释七情诸证, 反思《太平惠民和剂局方》多用气药论治:如果不分其夹热、兼痰、虚实之例, 而对寒热二证亦用气药治之, 那么由此造成的弊端就很大。因而指出:“夫七情诸证, 有乘逆疾中之殊, 人有苦乐安扰之异。是以先哲就用五志相胜之理治之药之” (《玉机微义·气证门》) [1]。刘纯认为, 后世医家不能依照先哲用五志相胜之理治七情诸证, 仍用药物论治, 致五志相胜之理不能实行。况且其药不热即峻, 虚虚实实, 不无差误。故言:“河间、戴人者出, 论以上病机, 究所至之因, 以平火为主, 兼五志相胜之理, 或音乐抵戏, 诡诈谲怪诸法, 为治应变, 亦以至矣” (《玉机微义·气证门》) [3]。刘纯指出情志疾病不必完全用药物治疗, 而提倡情志相胜或音乐行为等在当时被视为异端的疗法, 展现了刘纯不畏世俗, 注重实效, 开拓创新的治学态度, 与现代心理疗法理念不谋而合。亦如《东医宝鉴》所说:“古之神圣之医, 能疗人之心, 预使不致于有病”[6]。
由此可见, 对五志之火, 刘完素认为“五志所伤皆热也”, 治病多以“热”论, 用药多用寒凉, 以“寒凉派”而著称;朱丹溪发挥“五志之动, 各有火起”, 采用五行相胜之理、以情胜情之法, 以“人事”制五志之火;刘纯补充完善五火说, 再论九气动为诸证, 取刘完素“益肾水, 制心火”之旨, 承朱丹溪、张子和之意, 力倡“五志相胜之理, 或音乐抵戏, 诡诈谲怪诸法”, 灵活应变。继此五火说不断发展完善, 至今沿用。这对心理疾病日趋凸显的当今社会, 发前贤之旨, 裒众善之长, 寻简切之法, 获万全之效, 颇有裨益。
参考文献
[1] 杨卫东.中国历代名家学术研究丛书·刘纯.北京:中国中医药出版社, 2017
[2] 叶川, 建一.金元四大医学家名著集成.北京:中国中医药出版社, 1997
[3]明·刘纯.刘纯医学全集.北京:人民卫生出版社, 1986
[4]明·张介宾.景岳全书.北京:人民卫生出版社, 2007
[5]赵玉芝, 陈凤芝, 王丹.《景岳全书》论五志之火.长春中医学院学报, 1996, 12 (58) :2
[6][朝鲜]许浚.东医宝鉴.郭蔼春, 注.北京:中国中医药出版社, 1995
来源：中华中医药杂志 作者：杨卫东 杨舒珺 石峻帆 符秀梅 陈润林