陈朝明分阶段治疗带状疱疹经验
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种疾病, 该种病毒可对患者皮肤和神经节造成侵犯, 并沿着周围神经分布, 从而出现群集性的疱疹和神经疼痛[1]。病毒原发感染后可能会潜伏在脊髓后根神经元内, 当患者免疫能力低下时可能出现。带状疱疹对患者的生活质量造成了严重影响, 给其带来极大的痛苦[2]。带状疱疹在中医上属“蜘蛛疮”“火带疮”“腰缠火丹”范畴。本病多因肝经郁热、脾失健运等导致湿热内蕴或感染毒邪, 湿热火毒蕴结于肌肤而成。
分阶段治疗
对于带状疱疹的治疗, 目前西医治疗多采用抗病毒、镇痛、抗抑郁、抗癫痫、类皮质类固醇激素等药物治疗[3], 但有诸多不良反应。经临床实践证实, 针灸在缓解和改善带状疱疹后遗神经痛症状方面具有较好的疗效, 针灸治疗包括传统的针刺、电针和火针等疗法, 主要功效是活血化瘀、疏通经络[4]。临床在诊治该病时, 陈朝明教授将带状疱疹发病过程分为前驱期 (水痘期) 、疱疹期、恢复期和后遗症期, 但也有无前驱期即发疹者。分阶段治疗是针对不同的阶段采取不同的干预措施, 现将陈教授分阶段治疗带状疱疹治疗过程概括如下。
1.水痘期和疱疹期
采用基础针刺法 (即针刺结合电针) 同时配合火针的方法治疗。
1.1基础针刺法
1.1.1取穴: (1) 主穴:阿是穴 (皮损边缘、疼痛点) 、皮损分布神经节段脊椎及上下各一椎的夹脊穴 (均取患侧) ; (2) 辨证取穴:肝经湿热型:肝俞、太冲、曲池;脾虚湿蕴型:脾俞、阴陵泉、三阴交。
1.1.2操作方法:针具选取1.5寸毫针。患者取卧位, 常规消毒后, 在阿是穴边缘沿皮下围刺, 针尖朝向皮损区、疼痛处中心, 以泻法为主, 不需要提插捻转, 但要求“得气”, 针距约1～2cm, 每簇针数多少与皮损、疼痛范围大小成正比, 范围直径越大用针数越多 (直径3cm以下, 按周围神经走向前后各1针, 直径3～5cm可3～5针, 直径5cm以上8针左右) 。留针30min, 每天1次。体针针刺时针尖方向与皮肤垂直, 进针深度1～1.2寸。电针:针刺得气后, 接韩氏电针刺激仪。同一输出的负、正两个电极分别接到病变对应神经节段上下各一节段的两处夹脊穴和皮损较严重的两处。电针刺激参数:采用高频疏密波, 强度以患者耐受为度, 通电30min。1次/d, 5次为1个疗程。
1.2火针
1.2.1取穴:阿是穴 (皮损边缘、疼痛点) 、皮损分布神经节段脊椎及上下各一椎的夹脊穴 (均取患侧) 。
1.2.2操作方法:基础针刺治疗结束后, 所选穴位常规消毒后, 左手持酒精灯, 右手持平头火针 (火针型号:中粗, 直径为0.8mm) , 利用酒精灯外焰加热针体直至针尖烧红后, 对水疱进行灼刺, 平头火针点灼在皮肤表面, 不刺入皮下, 皮肤表面的油脂多可产生燃爆效应, 使针体弹出, 如皮肤较干燥时则可用凡士林等物品增加皮肤的湿润度, 促使燃爆效应的发生。每周1～2次, 3次为1个疗程。
2.恢复期
采取基础针刺法。
2.1取穴 (1) 主穴:阿是穴 (皮损边缘、疼痛点) 、皮损分布神经节段脊椎及上下各一椎的夹脊穴 (均取患侧) ; (2) 配穴:膈俞、血海、太冲、脾俞、肾俞。
2.2操作方法同“1.1.2”项。
3.后遗症期采取基础针刺法配合火针疗法。
3.1基础针刺法
3.1.1取穴:对应的夹脊穴、阿是穴 (疼痛点、疱疹愈合后的瘢痕和色素沉着点) 、太冲、膈俞、血海、脾俞、肾俞。
3.1.2操作方法:同“1.1.2”项。
3.2火针
3.2.1取穴:对应的夹脊穴、阿是穴 (疼痛点、疱疹愈合后的瘢痕和色素沉着点) 。
3.2.2操作方法:在已选穴位上常规消毒后, 用毫火针 (直径1mm) 在酒精灯上烧红至白亮, 快速多针浅刺, 每针之间相距1.0cm左右, 对皮损分布神经节段脊椎及上下各一椎的夹脊穴每穴点刺两下, 阿是穴的点刺根据疼痛点、疱疹愈合后的瘢痕和色素沉着点范围而定, 深度控制在3mm内, 速进速退, 进针出针时间约0.5s, 点刺完毕, 用碘伏消毒火针。对于较为顽固的, 也可同时配合阿是穴处的平头火针灼刺法。每周1～2次, 3次为1个疗程。
3.2.3头针的注意事项: (1) 头部因有头发, 施行火针时由助手拨开头发, 或在患者接受的情况下, 嘱咐患者剃除局部头发, 并且施针前尤其要做到严密消毒; (2) 在头部施行火针时, 必须细心慎重, 动作敏捷、准确, 快速浅刺, 避开血管、神经干, 以防损伤; (3) 毫针推进时术者手下如有抵抗感, 或患者觉疼痛时应停止进针, 将针往后退, 改变角度后再进针; (4) 结束后注意观察患者表情, 以防晕针; (5) 当天行火针疗法后嘱患者24h之内勿洗澡, 以防感染。
病案一则
患者某, 女, 69岁, 2017年4月15日就诊。主诉:左上肢及颈部簇集丛样水疱3天。病史:患者2周前因受风寒致感冒, 1周前突发肩背部针刺样疼痛, 放射至前胸, 疼痛难忍, 夜不能寐, 当时皮肤无红肿、无皮疹、无出血点。3天前颈部出现丛集样水疱, 检查发现水疱多位于C5～C7神经皮节, 左手拇指肿胀明显, 左手屈曲困难。昨日发现左上肢外侧 (手指至肩部) 皮肤瘙痒并出现水疱簇集丛样改变, 水疱壁较薄, 疱液透亮, 至皮肤科就诊后诊断为带状疱疹, 服用抗病毒药物治疗后效果不显, 遂至针灸科就诊。纳可, 二便调, 夜间疼痛难眠。舌质淡红, 苔黄腻, 脉细滑。西医诊断:带状疱疹 (疱疹期) ;中医诊断:蛇串疮病, 证属湿热阻络证。治疗:采取基础针刺法配合火针治疗。治疗第3天, 肩背部针刺样疼痛、皮肤瘙痒感减轻。治疗5次后部分水疱收敛结疤, 患者疼痛感及皮肤瘙痒感明显缓解, 夜寐安。持续治疗10次后症状全部消失, 告愈。
火针治疗带状疱疹的作用机制探讨
1.从中医角度探讨
中医将带状疱疹叫做“蛇串疮”“蜘蛛疮”, 陈教授认为此病是由于湿热火毒困于肌肤、稽留于血、阻于经络, 导致气血不行引起的。火针疗法具有“火郁发之”的作用, 即借助“火”的温热刺激作用, 结合针的激发经气和灸的散寒通络的功效, 具有针和灸的双重作用。用火针疗法治疗带状疱疹, 通过宣散发越, 开通郁阻, 不仅能固护正气, 促进气血的运行, 而且具有发散毒邪、祛瘀生新、收湿敛疮、活血行气、疏经通络的作用。
运用火针治疗时, 常见的用于治疗带状疱疹大多是毫火针, 陈教授则分阶段选用不同的火针。水痘期和疱疹期多属邪气入里, 此期治疗重点在祛邪, 以清热利湿、通络止痛为主。此期用平头火针在水疱表面灼刺, 由于“肺主皮毛”, 通过对“皮毛”的灼刺, 起到宣散的作用, 不仅促进疱液的流出, 宣散湿热火毒之邪, 而且有助于局部组织的修复和受损组织的再生, 且不刺入皮下, 对患者皮肤的刺激较少, 不易留下疤痕。恢复期多属邪正相争时期, 若正能胜邪, 则病情逐渐走向痊愈;若正不胜邪, 则转向后遗症期, 慢慢表现出后遗神经痛。此期治疗重点在扶正祛邪, 祛邪的同时不能伤正, 因此仅采用基础针刺法, 在祛邪的同时固护正气。后遗症期以扶正为主, 因此此期采用毫火针治疗为主。通过毫火针刺入皮下, 选用毫火针不仅避免皮下组织的损伤, 而且利用火针的“火力”强力打通皮下邪气聚集的病变组织, 从而达到疏通经络, 活血行气的作用。
在选穴时以阿是穴和夹脊穴为主。陈教授选用的阿是穴是指局部皮损、疼痛点、疱疹愈合后的瘢痕和色素沉着处。夹脊穴位于足太阳膀胱经与督脉之间, 与此二经的经气关系密切。督脉是阳脉之海, 总督一身之阳气;足太阳膀胱经夹脊而行, 与督脉相互贯通。二脉均位于背部, 而背面属阳, 且太阳主一身之表, 故此二经与全身的阳气关系密切。夹脊穴位于两者之间, 联系二脉, 通过调节二脉经气, 调节全身的阳气, 从而达到调畅全身气机、调理脏腑经络的目的, 使气血得行、瘀滞得通。阿是穴实为病痛局部体表反应点, 从其经验可知, 这种反应点是针刺治疗的敏感点 (有效点) [5]。其理论源自《灵枢》以痛为输法。以痛为输法对于因外伤或内损导致局部气血运行失畅、壅滞不通而产生的部位局限性的固定疼痛症状具有非常良好的治疗效果。
2.从现代医学角度探讨
2.1陈教授将针灸和火针结合, 并根据带状疱疹的不同发病阶段选用不同规格的火针。在不同的阶段运用不同的火针有不同的作用机制。 (1) 水痘期和疱疹期用平头火针灼刺在皮肤表面, 不仅有效地促进疱液的流出, 减少初期对局部皮肤和组织的再度伤害, 并且灼刺之后局部皮肤表面出现潮红, 局部毛细血管扩张, 可以促进局部微循环, 加快局部新陈代谢, 从而促使损伤神经和组织的修复。 (2) 疱疹病毒侵害后恢复不良的神经末稍及附属的感受器是产生带状疱疹后遗神经痛的主要原因之一。后遗症期运用毫火针浅刺入皮下, 可以毁损疱疹病毒侵害后恢复不良的神经末稍及附属的感受器, 并使之再生修复, 从而消除后遗神经痛产生的基础。并且, 毫火针剌激阿是穴和夹脊穴在后遗症期可抑制对应的神经元的变性, 促进神经元组织的修复。
2.2毫火针和平头火针对于治疗带状疱疹也存在共同的作用机制。 (1) 通过调节T细胞亚群水平, 达到修复和增强机体免疫系统。有研究发现, 火针疗法可调节带状疱疹后遗神经痛T细胞亚群水平, 从而增强机体的免疫功能[6]。推测陈教授运用火针治疗带状疱疹时, 可能是通过将火针烧红至白热化刺入可使局部组织激活机体免疫效应, 并且由于火针的高温刺激使局部组织受高热而延长这一过程, 推测火针疗法能修复和增强机体免疫系统。 (2) 通过影响痛觉传导, 达到镇痛的作用。在火针的剌激作用下, 通过抑制传入神经的兴奋, 延缓传导速度, 引起神经组织传导冲动的能力下降直至完全丧失, 从而阻断痛觉传导达到止痛目的。陈教授善用夹脊穴治疗带状疱疹, 因为夹脊穴附近均有脊神经通行, 火针针刺疱疹相应神经节段分布区域的夹脊穴, 引起针感传导反应, 通过神经体液的调节作用影响交感神经末稍释放的化学介质[7], 从而达到镇痛的目的。同时临床及实验研究也证实夹脊穴具有良好的镇痛效应[8,9,10]。 (3) 通过促使末梢血液释放更多的白细胞和淋巴细胞, 达到消炎的作用。针灸疗法可以通过调节炎症过程中的血管通透性, 从而减少炎性渗出液, 促进炎症吸收[11]。研究发现, 火针对机体刺激量远大于一般毫针, 所引起的疼痛必然会影响内脏炎性冲动的传达, 使疼痛中枢全部或部分不能再感受到来自内脏炎性刺激的痛觉冲动[12]。 (4) 通过诱导热休克蛋白 (HSP) 的表达对带状疱疹患者进行心理干预。有研究发现热休克预处理引起大量HSP的表达, 降低慢性心理应激引起的焦虑增加[13], 由此推测火针疗法诱导体内HSP表达的增多也可以对带状疱疹患者进行心理干预, 减轻焦虑等精神因素对疼痛的刺激作用。
讨论
本研究的创新点主要包括以下几点: (1) 在带状疱疹发病的不同时期单独或交替使用针灸及火针疗法针刺阿是穴、皮损分布神经节段脊椎及上下各一椎的夹脊穴及相关配穴; (2) 根据带状疱疹的不同发病阶段选用不同规格的火针; (3) 在该病发病的不同阶段, 运用不同的方法, 水痘期和疱疹期以平头火针灼刺为主, 而后遗症期则采取快速多针浅刺。
通过对陈教授治疗带状疱疹的临床经验的总结, 对带状疱疹这一疾病提出以下几点浅薄的体会: (1) 及时、积极、有效地治疗带状疱疹, 减少带状疱疹后遗症的发生; (2) 积极引导患者养成规律的睡眠及良好的饮食习惯有助于改善病情; (3) 该病剧烈的疼痛易致不同程度的心理问题, 及时有效地心理干预能更好地控制病情; (4) 积极治疗导致免疫力低下的基础疾病, 改善该病的预后。
陈教授运用分阶段治疗带状疱疹具有明显的临床疗效, 仍需进行进一步的研究。今后的研究可以从以下3个方面入手: (1) 通过多中心、大样本临床试验, 将分阶段治疗带状疱疹与不分阶段单纯针刺的方法做疗效对比, 更全面具体地阐明分阶段通过不同疗法治疗带状疱疹的优势; (2) 进行动物实验, 以全面揭示针灸及火针疗法在带状疱疹中应用的生物学机制。
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来源：中华中医药杂志 作者：孙鑫 陈朝明