刘庆华中医内外疗法结合治疗血热炽盛型痤疮经验
痤疮是临床较为常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺皮肤病。《Andrews'Disease of the Skin》中指出其发病率高达90%[1]，青春期患者较为多见，不同种族12～24岁青少年的发病率高达85%[2]。痤疮好发于面部及胸背部等皮脂腺分泌旺盛的部位，皮疹初起多为粉刺、丘疹和脓疱，严重时伴有结节、囊肿、瘢痕，虽不会危及生命，但影响患者的心身健康[3]。现代医学认为痤疮的发病与高雄激素水平导致皮脂大量分泌、痤疮丙酸杆菌定植、毛囊皮脂腺导管的角化异常、炎症及免疫学等因素相关。目前西医主要采用口服抗生素、维A酸类药物、激素等配合外用溶粉刺药物、抗生素等治疗痤疮，临床虽取得一定疗效，但也有较明显的毒副作用，如肝功能受损、致畸、骨生成迟缓、内分泌紊乱、性功能受影响等。
痤疮在中医古代文献中记载为“粉刺”“肺风粉刺”“痤疿”“酒刺”“面疱”等。《素问·生气通天论》载：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”“膏粱之变，足生大丁，受如持虚。”“汗出见湿，乃生痤疿。”《诸病源候论》云：“面皶者，谓面上有风热，气生疱。”张景岳在《类经》中曰：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃形小节，是名曰痤。”均阐述了痤疮的发病机制。现代中医认为，痤疮的发病主要与风、湿、热、瘀、痰内扰，肾阴不足，冲任失调等密切相关，而临床以“湿热”“火邪”“热毒”为病者尤为多见。
刘庆华是天津中医药大学教授，硕士研究生导师，从事临床工作50余年，经验丰富，在中医药内外结合治疗痤疮方面颇具心得。刘教授认为，痤疮多因素体阳盛，肺经蕴热，复受风邪，风热之邪熏蒸面部而发；而现代人又多嗜食生冷及肥甘厚腻之物，常导致脾气不足而化生湿热，湿热互结，炼津成痰，耗伤阴血，血热炽盛，热毒循经上达头面，凝滞肌肤而发本病。故本病在治疗时应遵循清泻肺、脾、胃火热的治则，断其根源，并彻底清解营分及血分热毒，根据患者具体病情确定治疗方案，内外兼顾治疗该病。
1 内治法
选用泻白散、泻黄散、清胃散及玉女煎加减为主方，方用桑白皮、地骨皮、黄连、升麻、生地黄、熟地黄、牡丹皮、当归、生石膏、栀子、防风、藿香、知母、麦冬、川牛膝、炙甘草共17味。以桑白皮、黄连、栀子、石膏为君，直泻肺、脾、胃三脏火热；地骨皮、升麻、防风分别宣发肺、胃、脾中伏火，且升麻引药入阳明经，上达头面；生地黄、熟地黄、知母、麦冬滋养三脏之阴，且生地黄、牡丹皮配伍清血分热，配合当归养血和血；牛膝导血热下行，清热而不伤血；藿香芳香醒脾，振脾胃气机；甘草养胃和中，培土生金，健脾补肺，祛邪而不伤正。毒热重者，加野菊花、金银花、连翘、茵陈；湿重者，去石膏，加炒白扁豆、半夏、陈皮。诸药合用，共奏清泻脾胃实火之效，使之中热得泻，伏火潜消，诸症随之而退。联合外治法如刮痧及针灸则可获得更佳效果，可谓事半功倍。
2 针灸治疗
2.1 体针治疗
循经取穴配合局部取穴。主穴为四白、内庭、下关、大迎、颊车，此五穴皆属足阳明胃经，可调理脾胃气机，祛湿化痰，清热泻火。若伴胃脘部灼热、腹胀、口臭、大便干结、小便黄赤者，可加足三里、下巨虚。如《灵枢·邪气脏腑病形》云：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上肢两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。小肠病者，小腹痛，腰脊控睪而痛……取之巨虚下廉。”针刺手法：下关、大迎、颊车用平补平泻，四白、内庭、足三里、下巨虚用泻法，留针30min。
2.2 围刺治疗
围刺可加速局部血液循环，促进病变部位愈合。以面部皮疹集中处为中心，酌情用0.25mm×25mm毫针呈15°角向心围刺，针距约为15 mm，留针30min。
2.3 隔蒜灸治疗
艾灸活血化瘀，大蒜清热解毒，隔蒜灸治疗痤疮疗效明显。灸法具有调和气血、改善微循环的作用，能促进炎症局部微血管开放，加快血流速度，以增加组织营养供应，促进愈合，故较单用针刺疗效更佳。取新鲜紫皮独头大蒜横切，厚度为2.5～3.0mm，上置底面小于蒜片大小、高度低于4mm的密实艾柱，患者选择合适体位，并进行适当防护以避免烫伤，每穴灸3～5壮。如《医宗金鉴·外科心法要诀》中言：“若漫肿无头者，以湿纸覆其上，视其先干处，置蒜片灸之。两三处先干，两三处齐灸之。有一点白粒如粟，四围红肿如钱者，即于白粒上灸之……以知痛甚为效。”
2.4 火针烙刺法
火针可以灼伤皮肤，使针体周围病理组织坏死，引发超急性局部组织反应，从而激活免疫反应；可破坏机体炎性病灶，利于炎性渗出液的排出；直接刺激病灶，能迅速消除或改善局部组织水肿、充血、渗出、粘连、钙化、挛缩、缺血等病理改变，从而加快循环代谢；可消坚散肿，促进慢性炎症吸收等。故采用火针烙刺法治疗面部表浅成脓的痤疮，具有消散、排脓、止血的作用，并可最大程度地避免瘢痕形成。以碘酊消毒施术部位，并以75%酒精脱碘，取师氏细火针烧灼至针尖红亮，迅速直刺患处，取5mL一次性注射器，平整削去前部针头，使活塞能从前部正常推出，推尽管内空气将针筒前端置于患处并拉动活塞，利用负压抽吸痤疮部位的脓汁及皮下瘀血，一般成脓病变部位抽吸量可达0.5～1.0mL。术毕，75%酒精棉球消毒患处。
2.5 刮痧及刺络疗法
刮痧疗法通过刺激背部经络皮部及腧穴，使周身气血流畅，祛邪外出，具有清宣肺热、舒筋活络、调理脾胃等功能。刺络疗法的整体机制是调整阴阳、疏通经络、调和气血，适用于急证、热证、实证及某些虚证，具有疏通经络、活血化瘀、消肿散结、活络止痛、镇静安神、醒脑开窍、清热解毒、祛邪安正、和血养血、美容养颜等多种功效。取刮痧油均匀涂于后背，以刮痧板沿督脉、膀胱经及肩胛线自上而下刮痧，用力均匀和缓，至施术部位皮肤红润、充血，甚或瘀血时，于背部大椎、肺俞、脾俞、胃俞、大肠俞及曲池或曲泽、三阴交、足三里进行刺络拔罐操作，碘酊消毒患处后以75%酒精脱碘，以三棱针刺络后拔罐，待刺络处血止后起罐即可。
3 外用药及预防调护
针对未成脓的痤疮及接受治疗后的残留皮损，可用拨云锭或金黄膏外敷，以清热解毒、止痛散结。治疗期间嘱患者保持面部清洁，用温水洗脸，皮脂较多时可每日清洗2～3次；忌食油腻、甜食及辛辣刺激性食物，多食用新鲜蔬菜、水果，多饮水，防止便秘，保持心情舒畅；禁止用手挤压痤疮，以免感染炎症扩散，愈后遗留凹陷性瘢痕。
4 验案举例
患者，女，33岁，未婚，2016年7月就诊。主诉：颜面及下颌部多发丘疹、脓疱、结节半年余，加重1周。患者半年前因熬夜及情绪波动，颜面部爆发脓疱，间断于某医院行激素冲击疗法，症状缓解后未再就诊。平素嗜食辛辣油腻，作息不规律。1周前，无明显诱因症状突然加重。刻下症：面部及下颌部红斑、粉刺、丘疹、脓疱、结节并见，自觉局部皮肤肿胀、灼热，偶有瘙痒。舌暗红，边有齿痕，苔黄，根稍腻，脉弦数。纳可，寐安，大便1～2日1行，稍干，小便可。既往体健。否认吸烟史，每周饮鸡尾酒2次，每次约200mL。月经周期35～37d，经行5～7d，量大，色红，偶发性经行乳房胀痛。辅助检查：无。诊断：痤疮（血热炽盛证）。药物组成：升麻10g，麦冬15g，黄连片6g，藿香15g，玉竹10g，生石膏10g（先煎），熟地黄10g，知母10g，桑白皮10g，地骨皮10g，栀子10g，防风15g，甘草片15g，当归15g，生地黄10g，丹参15g，蝉蜕6g，连翘15g，干益母草10g,7剂。水煎服，每日1剂，每次180mL，每日2次，饭后温服。同时闭口处采用隔蒜灸以透脓外出，脓已成的部位采用火针以消散排脓，并以金黄散外敷。二诊：1周后复诊，症状缓解，部分脓成破溃。上方去连翘、蝉蜕、知母，加玫瑰花10g，玳玳花10g，赤芍15g。同时给予火针治疗。此后患者规律服药，用药1个月后，红肿消退，皮疹面积较前明显减小，遗留少量痘印，未见新发皮疹。
按语：患者素体阳盛，平素嗜食辛辣油腻、好饮酒，脾胃运化不利，升降失司，则生湿热，湿热蕴结脾胃日久则生火，热入营血，故舌红苔黄，脉弦数；血热炽盛上行，故面部皮肤肿胀且灼热；血热循经下行，则月经量大而色红；肺经郁热，感受风邪则偶觉瘙痒。结合脉证，故辨为痤疮（血热炽盛证），治疗以清肺、脾、胃三脏实火为主，兼顾滋阴、活血化瘀。方中升麻、蝉蜕、防风发表透疹，且升麻可引药入经，上达头面；麦冬、玉竹、生石膏、知母、桑白皮、地骨皮、生地黄滋阴清热；黄连、栀子、连翘泻肺胃实火的同时兼顾清心除烦；熟地黄、当归、丹参、益母草活血化瘀；藿香芳香醒脾，振脾胃气机；甘草养胃和中，祛邪而不伤正，结合外治法以清热泻火。二诊时患者热象较前减轻，瘀滞显，故去连翘、蝉蜕、知母，给予玫瑰花、玳玳花芳香行气，赤芍凉血祛瘀，配以火针治疗加速排脓、止血，防止瘢痕形成。治疗后病情显著好转，未见新发皮疹，疗效可观，值得临床借鉴。
参考文献
[1]JAMES W D,BERGER T,ELSTON D.Andrews'disease of the skin[M].9th ed.Philadelphia:WB Sauders.Co,2000:284-306．
[2]BHATE K,WILLIAMS H C.Epidemiology of acne vulgaris[J]British Journal of Dermatology,2012,168(3):474-485．
[3]TAN J K L,BHATE K.A global perspective on the epidemiology of acne[J].British Journal of Dermatology,2015,172(Suppl 1):3-12.
来源：中国民间疗法 作者：戴前 励梦迪
天津中医药大学