盛夏季节，暑湿蕴蒸，常见湿热为患，沈师惯用藿香祛除暑湿，同时也喜用三仁汤加减以祛湿清热，临床效果颇佳。根据临床观察，即使不在暑湿季节，很多患者也有湿热或痰热之证，或为实证，或虚实夹杂证，用药治疗有的取效很快，有的则缠绵难愈、较为棘手。沈绍功认为三仁汤是利湿的主方，本文先对三仁汤原方进行分析，在此基础上，总结沈绍功对三仁汤的加减运用，以及笔者在临床应用三仁汤的体会。
三仁汤原方出处
三仁汤出自《温病条辨·上焦篇·湿温寒湿》。原方药物组成：杏仁（五钱），飞滑石（六钱），白通草（二钱），白蔻仁（二钱），竹叶（二钱），厚朴（二钱），生苡仁（六钱），半夏（五钱）。现代用量：杏仁（15g），飞滑石（18g），白通草（6g），白蔻仁（6g），竹叶（6g），厚朴（6g），生苡仁（18g），半夏（15g）。
湿温的治法需注意：①不能用汗法。湿温不同于寒邪一汗而解、温热一凉则退，原文告诉我们，如果发汗，则会神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，即汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋、目瞑不欲言。②不能用下法。如果见到中满不饥，以为是停滞而下之，会导致误下伤阴，重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。③见午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿本为阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。
三仁汤应用体会
三仁汤是治疗湿温的主方，不仅治疗外感湿温，还可治疗内伤湿阻等各种疾病，如部位在上的头痛、咳嗽、心悸、黄褐斑，在中焦的胃痛、呕吐，在下焦的泌尿系感染或盆腔积液、月经失调、子宫肌瘤等妇科病症。三仁汤所治之证病机是湿热内蕴，辨证要点主要看舌苔，苔厚腻，或黄，或白。临床对湿热证治疗的体会如下：
要辨别湿与热的轻重。湿温难治，因祛湿要温燥，会妨碍热邪；清热宜寒凉，又恋于湿邪。治疗湿温需要区分湿与热的轻重：①湿重于热，以化湿、利湿为主，湿化则热自散。祛湿少用温燥药，多用渗利药，可选用三仁汤中的生薏苡仁、杏仁、白蔻仁，加入芳香化湿的藿香、佩兰，利水渗湿的云苓、泽泻，化湿不助热。由于湿重于热，厚朴、半夏等温燥之药可少量使用，但应中病即止，同时可以佐以滑石、芦根、竹叶、车前草等清热利湿之品，以防燥湿助热，但不可过用寒凉，恐伤阳气。②热重于湿，以清热为主，兼以化湿利湿，可选用黄芩、黄连、生栀子、连翘等清热之品。对于阳明热盛、湿困太阴，出现身热口渴、身重脘闷的也可以用苍术白虎汤（生石膏、知母、炒苍术、生薏苡仁）。③湿热并重，化湿清热兼施。由于湿热俱盛，不要再用厚朴、半夏等温燥之品，可以多用生薏苡仁、车前草、白花蛇舌草、滑石、金钱草等清利湿热之品。清热药亦要注意慎用苦寒，如果误用大剂清热解毒、苦寒折之之品，则湿遇寒凉，凝涩不解，湿愈遏则热难除，使病情缠绵不已。
注意要三焦辨证。对于湿温，要区分湿热的部位，即上、中、下三焦的不同，选择更具针对性的药物。在上焦多为外感湿温、肺失宣化，可见发热、咳喘、身重、胸闷等症状，以芳香化湿为主，可选用杏仁、藿香、佩兰、连翘、黄芩等。在中焦多为湿困脾胃，或脾虚湿盛，湿郁化热，可见脘痞腹胀、呕恶纳呆、便溏溲赤等症状，以化湿清热为主，可选用白蔻仁、砂仁、黄连、石菖蒲等。在下焦多为湿热下注、膀胱气化失司，可见小便不利，以清利湿热为主，可选用生苡仁、滑石、萆薢、白花蛇舌草、车前草等；若为肝经湿热，可见男子睾丸潮湿，女子带下量多，以清利肝经湿热为主，可选用茵陈、金钱草等。
注意要进行有效配伍。首先，根据沈绍公老师痰瘀同治理念，在祛湿的同时也可以配合使用1、2味活血药，这样湿瘀同治，可增强祛湿之力，如治疗外感湿温时使用川芎，中焦湿热加入丹参等。其次，气化则湿化，祛湿要配合行气药，如桔梗、陈皮、枳壳、木香、香附、大腹皮等。正如叶天士所言:“湿也，热也，皆气也，能蒙蔽周身之气，原无形质可功，总以流利气分为主，气通则湿解也。”即强调了行气对治疗湿热的作用。另外，对于老年人或体质差的患者，可以加1味补气药，如白扁豆、生芪或炒白术，这样补气以助化湿。
病案举例
患儿，男，9岁，2011年8月6日初诊（大暑）。诉咳嗽1周，加重2天。患儿素易感冒，食欲欠佳。近1周来时有咳嗽，未予治疗，近2日咳嗽加重，前来就诊。刻下症见：咳嗽时作，咳有黏痰，不易咯出，纳食减少，大便干结，1~2日1行。检查：舌质红，苔黄腻，脉滑数。形体偏瘦，双侧扁桃体未见肿大，双肺呼吸音粗。辨证：本案患儿形体偏瘦，平素食欲欠佳，中焦运化不及，肺卫不固，易患感冒。加之大暑时令，湿热困脾，中焦失运，痰浊内生，胃纳不佳，食积停滞，湿热痰食互结，郁而化热，痰热蕴肺，肺失宣降，可见咳嗽，咳有黏痰，不易咯出。痰湿内蕴，气机不畅，故见纳食减少；蕴而化热，则有大便干结、舌质红、苔黄腻及脉滑数。其病位在肺胃。证属痰湿内阻，热蕴肺胃。
治法：祛痰除湿，宣肺止咳。
方药：《温病条辨》三仁汤和《韩氏医通》三子养亲汤加减：苏子5g，莱菔子10g，炒葶苈子5g，杏仁5g，生薏苡仁10g，白蔻仁5g，藿香5g，云苓10g，陈皮10g，蒲公英10g，焦三仙各30g，芦根15g，紫苑5g，炙杷叶5g，生白扁豆10g，木香10g。上方每日1剂，水煎分2次服。连服5剂，患儿咳嗽已止，大便通畅，日行1次，纳食转佳，舌质转为淡红，舌苔由黄腻转为薄白，脉象亦由滑数转为弦细。湿热痰浊已除，肺气已降，胃纳转和，停服汤药。嘱其多食山楂片以健胃消食，脾胃健运则卫外自固，防止咳嗽复发。
按：中医治疗呼吸系统疾病以祛痰为主，投三子养亲汤加减治疗。区分寒痰和热痰的关键不在痰色，而在痰质，本案患儿咳黏痰，辨为热痰，以清化热痰的炒葶苈子易三子养亲汤中温热的白芥子。配合紫苑、炙杷叶、芦根，清肺润肺止咳。患儿平素脾胃较弱，运化失健，湿阻中焦；发病又在长夏大暑之时，湿热蕴蒸，故选用三仁汤。方中以杏仁开肺气，启上闸；白蔻仁芳香化浊，祛中焦痰湿；生薏苡仁甘淡渗利，使湿邪从下而去。三药合用，分利三焦。配合藿香，加强祛除湿热之力。治疗小儿病证要注意顾护脾胃，健脾开胃，以增强抵抗力，截断生痰之源。方中云苓淡能渗湿，甘能健脾；陈皮、木香芳香醒脾，疏利气机；生白扁豆益气健脾；焦三仙消食和胃；公英清胃热不伤阴，诸药共用健运脾胃，以绝生痰之源，为健脾胃治本之法。本案另一特色为治疗小儿病证用药宜轻，中病即止，防止再度伤正。
总之，三仁汤是治疗湿温的主方，由此而延伸对于湿热证的治疗方法，在辨别湿与热的基础上，参照三焦和脏腑辨证，配合行气活血等增效方法，做到谨守病机、精准用药、精良配伍，相信会收到好的临床疗效。（连智华）