代谢综合征 (metabolic syndrome, MS) 是多种心血管危险因素的集结状态, 包括“高血糖”“高血压”“血脂异常”“高尿酸”等。MS患者心血管事件和2型糖尿病的发病率分别是非MS患者的2～3倍和5倍[1]。研究证实, 年龄与MS的发病率呈正相关, 而我国人口老龄化的趋势又在逐年加重, 因此, 关注和加强对老年代谢综合征的基础与临床研究就有着更加现实的意义。中医古籍尚无对该病的具体论述, 但基于临床, 笔者发现, 百合地黄汤与老年代谢综合征或有某些相关性, 本文试从基础理论结合现代研究、援以案例对二者关系进行初探。
理论基础
百合地黄汤出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治篇》中“百合病者, 百脉一宗, 悉致其病也。意欲食, 复不能食, 常默然, 欲卧不能卧, 欲行不能行;饮食或有美时, 或有不用闻食臭时;如寒无寒, 如热无热;口苦, 小便赤;诸药不能治, 得药则剧吐利。如有神灵者, 而身形如和, 其脉微数”, 其病邪少虚多, 属阴虚内热之证, 治以补虚清热, 方用百合地黄汤。百合病“身形如和”, 可理解为无明显器质性病变, 而老年代谢综合征有相当一部分人群属于糖尿病前期、高血压前期状态, 该型患者可无“三多一少”“头痛”“头晕”等表现, 与张仲景所云的“身形如和”特别契合。
鉴于中西医两种诊疗体系的特点, 中医古代医家很难对MS作出具体描述, 为此现代中医人做了大量探索。熊红萍等[2]采用证素辨证方法研究揭示关于MS的病性危险因素发现, 以阴虚最突出。也学者研究提示, 老年代谢综合征以阴虚血瘀证候居多[3], 课题组前期临床研究发现, 老年代谢综合有以血瘀为主、阴虚常见兼有热邪的证候特点[4], 阴虚血瘀内热当属老年代谢综合征的关键证候因素。中医文献不乏对百合地黄的论述, 《雷公炮制药性解》指出:“百合性润, 入心肺诸经, 能补益”, 《长沙药解》言:“百合, 味甘, 微寒, 凉金泻热”, 《神农本草经》曰:“地黄主折跌绝筋, 伤中, 逐血痹, 填骨髓, 长肌肉”, 《雷公炮制药性解》云:“生地总是凉血之剂, 故入四经以清诸热”, 可见, 百合地黄兼具滋阴活血清热之效, 用之老年代谢综合征, 病证药相合。
现代研究
中医药作用的多靶点特性早已被证实, 运用于可被多种机制解释的MS, 无疑有着比现存西药更大的优势, 但既往百合地黄汤的研究多集中于焦虑、抑郁等情志病上[5], 这在很大程度限上制了百合地黄汤作用的发挥。MS的主要包括高血糖、高血压、血脂异常、高尿酸等, 现代研究证明, 百合地黄对其均有显著的干预作用。
1.百合地黄与糖尿病研究证明, 百合多糖具有一定的降糖作用, 这与其促进胰岛β细胞增殖和胰岛素分泌、调控糖代谢的酶系、抗自由基氧化损伤等多种机制相关[6]。梓醇是地黄中的主要化学成分, 其能降低链脲佐菌素 (STZ) 诱导的糖尿病大鼠血糖, 并呈剂量相关, 其作用机制与促进β内啡肽的释放、提高葡萄糖转运率、抑制糖异生有关[7]。
2.百合地黄与高血压病加味百合地黄汤配合西药治疗原发性高血压病的临床疗效优于单纯西药。临床研究结果显示, 治疗组患者血压控制总有效率为95.56% (95%CI[84.55%, 99.43%]) , 对照组为80.00% (95%CI[71.23%, 88.77%]) , 两组综合疗效比较, 差异有统计学意义 (P=0.0003) [8]。
4.百合地黄与血脂异常对高脂饲料诱导的慢性应激大鼠, 地黄寡糖能增加胸腺和脾脏的器官质量, 降低空腹血糖水平, 改善葡萄糖耐量异常, 增加肝脏和肌肉中糖原的储量, 减少糖异生、血浆游离脂肪酸的水平、三酰甘油和总胆固醇水平[10]。
5.百合地黄与心肌缺血对于地黄药效物质基础的研究比较突出的是梓醇, 其具有抗炎、抗氧化、抗凋亡等多种生物学效应。对于成年雄性大鼠心肌缺血模型, 术前注射梓醇进行干预, 能显著改善心肌缺血再灌注损伤的心脏功能, 降低心肌梗死、心肌细胞凋亡和心肌坏死[11]。
应用举例
患者某, 女, 67岁, 因血压控制不佳、时有波动于2014年11月14日就诊。平素血压不稳, 容易紧张, 余无明显不适症状, 舌淡红, 苔白少津, 脉弦滑小数。查血压:146/90mmHg, 腰围86cm, 既往血脂异常, 现口服立普妥20mg, 1次/d。西医诊断:MS, 中医辨证考虑阴虚阳亢为主, 处方:生地黄12g, 生百合12g, 丹参30g, 郁金10g, 葛根30g, 川牛膝10g, 夏枯草15g, 白芍15g, 柴胡5g, 炒枳壳10g。14剂, 水煎服, 日1剂。
二诊 (2014年12月19日) :血压仍有波动, 晨起明显升高, 最高达140/90mmHg。舌淡, 苔白, 脉弦细略有紧象。辨证同前, 酌加制鳖甲以增滋阴潜阳之力, 处方:地黄15g, 百合15g, 制鳖甲 (先煎) 30g, 川牛膝15g, 夏枯草15g, 白芍15g, 柴胡10g, 炒枳壳10g。14剂, 水煎服, 日1剂。
三诊 (2015年1月4日) :血压整体下降, 渐趋平稳, 头目较前觉清亮, 舌淡苔白, 脉弦细。仍以滋水涵木、平肝潜阳为法, 处方:生地黄15g, 百合15g, 生牡蛎30g, 白芍30g, 制鳖甲 (先煎) 30g, 川牛膝15g, 夏枯草15g, 柴胡10g, 炒枳壳10g。7剂, 水煎服, 日半剂。三诊后痊愈。
按:该病例老年代谢综合征诊断明确, 以血压不稳就诊, 余无明显主诉, 可谓身形如和;另患者平素易紧张, 与欲卧行不能、常默默等同似精神异常之状;病症合参, 证属阴虚内热、肝阳偏亢之候, 拟百合地黄汤化裁, 酌加制鳖甲、牡蛎、夏枯草等增强滋阴潜阳清热之力, 三诊收功。
小结
医学工作者之所以提出MS的概念, 是为了提醒临床医生和患者当前存在的危险因素, 谨防随后可能发生的2型糖尿病和心血管疾病, 做到未病先防, 这也跟中医“治未病”的理念不谋而合。之所以称之为综合征, 是因为它的发病机制尚不明确, 这也是缺乏针对性药物干预的重要原因, 至今亦无相应中成药上市。中医药作用多靶点的特性早已被证实, 运用于可被多种机制解释的MS, 无疑有着现存西药不可比拟的优势。中医学强调识证、立法、处方, 注重因人施治, 可不受疾病西医学发病机制的羁绊, 更有利于从整体上把握该病, 起到综合全面调治的作用。
已故著名中医学家、北京医院主任医师章次公先生曾提出“双重诊断、一重治疗”的理念, “双重诊断”即中医辨证及西医辨病, “一重治疗”即中医治疗。中医注重整体、关注生命活动本身, 西医学重视局部、着眼于生命活动的痕迹。如果从整体出发, 又注意局部的病灶, 则辨证论治当更为精切, 更接近于事物的本质。基于对老年代谢综合征病证特点的充分认识, 笔者提出应用百合地黄汤辨治老年代谢综合征的观点, 其可以在针对MS各个组分进行治疗的同时兼顾老年病患的证候特点, 从整体上对患者加以调治, 实为标本兼治的思路[12]。
参考文献
[1]Gupta R.Metabolic syndrome as a marker of risk in type 2 diabetes.Indian J Med Res, 2009, 129 (5) :481-484
[2]熊红萍, 李灿东, 高碧珍, 等.代谢综合征的中医易患因素.中华中医药杂志, 2010, 25 (11) :1858-1859
[3]陈广峰.老年代谢综合征中医分型与胰岛素抵抗相关性临床研究.南京:南京中医药大学, 2007
[4]王宝.老年代谢综合征中医证候特征及中药干预疗效评价的初步研究.北京:北京中医药大学, 2014
[6]李艳, 苗明三.百合的化学、药理与临床应用分析.中医学报, 2015, 30 (206) :1021-1023
[7]李红伟, 孟祥乐.地黄化学成分及其药理作用研究进展.药物评价研究, 2015, 38 (2) :218-228
[10]Zhang R, Zhou J, Li M, et al.Ameliorating effect and potential mechanism of rehmannia glutinosa oligosaccharides on the impaired glucose metabolism in chronic stress rats fed with high-fat diet.Phytomedicine, 2014, 21 (5) :607-614
[11]Huang C, Cui Y, Ji L, et al.Catalpol decreases peroxynitrite formation and consequently exerts cardioprotective effects against ischemia/reperfusion insult.Pharm Biol, 2013, 51 (4) :463-473
[12]赵展荣, 吴翥镗, 张军, 等.北京医院3位名老中医治疗老年病用药分析.中华中医药杂志, 2015, 30 (6) :2176-2178
来源：中华中医药杂志 作者：王宝 闫小光 黄飞 乔琳琳 李怡