刘英锋对古今柴胡类方的学与用:理法串解
清代徐大椿首次提出的类方分证之说, 于领悟仲景之学可谓另辟一径, 对伤寒方证学派的发展影响至今, 然其与伤寒六经分类学说的关系, 往往令人困惑, 其实它们是认识仲景辨证论治体系的两个角度, 具有辨证之理与论治之法的内在统一性, 刘英锋教授, 在承秉先师姚荷生先生少阳三焦之论与陈瑞春先生以法类方之说的基础上, 对最有代表性的柴胡类方及其证治分类进行了文献总结与临床实践的结合性研究, 以求达到理法统一的认识, 实现提升实践的效果, 笔者将对其研究结果, 分“理法串解”与“临证活用”两部分加以概要性介绍, 本篇为理法串解部分。
柴胡类方的名与义
1. 类方之谓
2.类方之义
中医方随法立, 法应证生, 证近则方类。即以相类方为线索, 把相关的病证联系起来, 形成系列化的方证知识集群, 就能为临床辨证选方建立较为清晰快捷的思路, 也能提升临床灵活应对病证进退变化的能力。
3.类方的形成
在众多的类似方中, 必然有一个基础的核心母方, 其配伍功效, 具有标示大法的作用, 故又可称其为法方, 而其他类似之方, 则是它的各种衍化, 并彼此成结构化的系列, 成为一类方群。
4.柴胡类方
柴胡类方的理法关联
柴胡类方从其古今发展衍变来看, 可分为经典经方类、历代衍变类和当代衍变类3种。《伤寒论》中于小柴胡汤原文在就有7种加减方法, 文中还有5种化裁;后世医家更有衍化方剂百余种。面对历代如此丰富而有效的柴胡类方, 有必要从内在的理法关系上把它们联系起来, 方能形成易于驾驭的运用思路, 进一步拓展柴胡类方的应用。
小柴胡汤, 作为六经主方与八法之一和法的代表方, 对其理法的认识, 无疑是引领、关联柴胡类方的核心问题。小柴胡汤出自《伤寒论》, 本为少阳伤寒而设, 而后世运之广, 疗效之斐然, 关键在于对有关少阳生理病理、和解之法的深入认识。
1. 少阳为枢的实质内涵
姚荷生先生认为, 小柴胡汤的主要病位是手少阳三焦经。因为三焦腑, 居躯壳之内、脏器之外, 乃胸膈腹膜之腔器, 故其外连腠理、内裹脏腑, 为水火气机内外出入之通道, 独居表里上下之半而为转关之枢机[1]。正是三焦之腑的大腔构造与枢纽地位, 使得少阳与其它五经存在广泛多样的联系, 造就了少阳病机与诸经表里相兼为病的发病基础, 从而为柴胡类证类方的丰富衍化提供了广阔的空间。
2.和解少阳的实际意义
基于少阳为枢的特点, 立法以“和”统之, 小柴胡汤作为少阳主方, 其和解少阳的关键在于:疏气转枢, 且能兼顾诸法!其立法以三焦转枢不利, 气机水火输布失调为要!即其能和表里, 是少阳之位本于焦膜;能和寒热是少阳感邪易动相火、易停水, 常同扰水火两气;能和虚实, 与三焦既为气机升降出入之通道, 又为元气之别使, 且中焦之气必以脾胃肝胆为其转枢之动力直接相关[1]。故审其方药的核心配伍:特以柴胡重用为君, 兼辅以辛开苦降寒热消补之品。
如此“至和”之法, 则非他剂所能比及, 堪称和法之祖。而其疏气转枢隐兼八法、配伍兼容并行不悖的构架, 也为灵活加减、化裁变方, 留备了广阔的延伸空间。可以说其本于疏气之和, 不失为中医“百病皆始生于气”重要思想在治疗法则上的经典体现。
柴胡类方的化裁规律
刘英锋曾以《中医方剂大辞典》为基本线索, 筛查出古代与经典小柴胡汤有关的衍化方剂143首[2]。在这么多方剂中, 如何把握柴胡类方的内在联系?自然应以小柴胡汤证治要领为基点 (以疏气转枢、佐以温清消补为基本法度;以气机不利, 表里寒热虚实并发为基本背景) , 去比较其与柴胡诸方的证治异同 (如在主治病证、治法增减与药物加减之间的同中之异) , 而其中的基本思路, 可以小柴胡证为中心, 按六经之兼、八法之合, 加以分证类法, 即以六经兼夹、治法兼夹去归类柴胡诸方证之间的衍化关系, 便可形成较为系统化的方证关系框架。
1. 经典柴胡类方的化裁规律
1.1 小柴胡汤核心证治
现证要点 (八大主症) :往来寒热, 乃正邪相争, 寒热出入于腠膜;胸胁苦满, 乃正邪相搏, 水火郁滞于胸胁;嘿嘿不欲饮食乃胆气不舒, 胃气不和;心烦喜呕, 乃火郁气逆, 上扰心包与胃;口苦、咽干、目眩, 乃火性上炎, 熏灼苗窍;脉弦, 乃胆气不和, 木失条达。辨证诊断:少阳风寒郁火, 相争于表里之间, 实中夹虚 (三焦膜腠兼涉胆腑苗窍) ;治法特点:少阳和法, 疏利枢机以畅三焦、兼利胆胃, 分解内外, 平调寒热, 助正达邪;方药配伍:方中以柴胡辛平轻清, 疏利气机, 以宣少阳外郁之邪;黄芩苦寒重浊, 清热除烦以平熄少阳内积之火;半夏辛温干燥, 开结化饮, 以散水和胃;更以人参、甘草甘味安中, 扶益元气;生姜、大枣助营卫, 以逐外寒。全方以疏气为主, 寒温并用、攻补兼施, 升降宣泄, 相反相成, 疏利膜腠以和表里, 分清水火以和寒热, 益气驱邪以和虚实, 共达“至和”之治。
1.2 小柴胡汤后加减七法
病变仍在本经, 或个别初及它经, 仍以气郁为主, 有水、火偏盛之别, 有偏表偏里之分。饮盛者, 或咳, 乃饮停上焦, 可去参、枣, 加五味、干姜, 或心下悸, 或小便不利, 乃饮停中焦、下焦, 皆去黄芩, 加茯苓。有火盛者:或胸中烦不呕, 乃上焦热扰于心包, 可去夏、参, 加栝蒌实;或渴, 乃热伤中焦, 可去半夏、加重人参, 合栝蒌根。有深及脏腑者:或腹中痛, 乃土虚木乘, 去黄芩, 加芍药;或胁下痞硬, 乃水饮痞结, 可去大枣, 加牡蛎。有浅及体表者:或不渴、身微热, 乃营卫不和, 或头痛, 乃经脉约束, 皆可去人参, 加桂枝。
已兼涉它经, 或两经同病。有少阳之半内及胆腑, 取和解兼通, 故以大柴胡汤证;有少阳兼太阳, 可和解兼汗, 以柴胡桂枝汤 (加桂枝汤) ;有少阳兼阳明, 可和解兼下, 以柴胡加芒硝汤;有少阳兼太阴, 可和解兼温, 以柴胡桂枝干姜汤;有少阳兼厥阴, 可和解兼潜降, 以柴胡加龙牡汤。
2. 后世柴胡类方的衍化思路
从和法兼备八法的变化入手, 结合少阳三焦理论及六经兼证分类, 对柴胡汤的后世化裁方剂, 就易于认识和驾驭其化裁规律[2]。
2.1 和解兼汗类
少阳三焦, 其外应之腠理及外达之经脉, 也居人身之表, 故其腠理受邪, 易兼太阳所主之皮毛、阳明所主之肌肉;风为百病之长, 易夹六淫, 对此, 即当随之加减, 和解兼汗, 以散外邪。 (1) 小柴胡加桂汤:疏气散寒以发表, 治少阳风寒疟, 偏表者; (2) 小柴胡加防风汤:疏气祛风以解表, 治少阳寒风痉, 偏表者; (3) 小柴胡加香薷汤:加香薷、藿香、青蒿等, 疏气透暑以解表, 治少阳暑疟, 寒暑郁热者; (4) 柴芎汤:去人参、大枣, 加川芎、薄荷、蔓荆等, 疏气通经以解表, 治少阳风寒, 凝滞经脉者; (5) 柴葛解肌汤:去人参、半夏, 加葛根、石膏、羌活、白芍等, 疏气解肌, 透表清里, 可治三阳合病, 风寒郁热, 表证夹里者。
2.2 和解兼清类
六经中少阳主半而寒热夹杂。若所感邪气不同, 或治以温凉过偏;或失治内传随经不同, 则有寒热虚实之偏化。若病偏热化, 热重寒微, 当并重寒凉, 用和解兼清之法。 (1) 柴胡白虎汤:合白虎汤, 能疏气散风, 清透燥热, 治少阳兼阳明, 风郁暑热者; (2) 柴胡加茵陈栀子汤:加栀子、茵陈等, 能疏气化湿, 清透郁热, 治少阳兼阳明, 湿热发黄者; (3) 柴葛二妙汤:去人参、生姜、大枣, 合二妙散等, 疏气除湿, 清透郁热, 治少阳兼太阴 (脾) , 里湿郁热者;可治三焦肝胆郁火, 外发经脉肌腠者。
2.3 和解兼下类
少阳内兼阳明, 还可入腑兼实。少阳邪热内传阳明, 若与腑中宿食糟粕相结则成实。腑实阻结不可不下, 然少阳不罢又不可妄下, 当守疏气导邪之旨, 和解兼下。如小柴胡加大黄汤:加大黄, 疏气缓下通腑, 治少阳兼阳明, 外寒不解, 里热欲结者。
2.4 和解兼温类
若感寒挟湿, 阴邪偏重, 或若素体阳怯, 火化不及者, 则病易从寒水化, 若兼涉阴经从阴化寒, 必成热微寒重之证, 治法都须兼顾制阴, 和解兼温。 (1) 柴平汤:合平胃散, 疏气温中除湿, 治少阳兼太阴, 寒暑或寒湿夹滞者; (2) 小柴胡加干姜陈皮汤:疏气温中散寒, 治疟发少阳兼涉太阴, 寒痰伏火者。
2.5 和解兼消类
少阳三焦之腑, 张介宾注《类经·百病始生邪分三部》认为:“肠胃之外、募原之间, 谓皮里膜外也, 是皆隐蔽曲折之所”。故痰饮水湿等有形之邪常结聚于此, 留而不去, 形成三焦某部有形邪聚而兼涉相临脏腑的夹杂病证。此须遵守疏气为主, 和解兼消之法。 (1) 柴苓汤:合五苓散, 疏气行水, 分利湿热, 治少阳兼太阴, 湿温湿重者; (2) 柴陈汤:合二陈汤, 能疏气消痰, 治少阳风寒, 夹痰如疟者; (3) 柴陈化滞汤:去人参、生姜、大枣, 加枳壳、厚朴、山楂、二陈, 疏气导滞, 治阳明兼少阳, 痰食滞热者; (4) 小柴胡加桃仁五灵脂汤:能疏气散血, 可治妇人感寒, 厥阴瘀滞, 经水不利者。
2.6 和解兼吐类
少阳虽有忌用吐法之戒, 王冰注《太素·疟解》云:“募原, 谓膈募之原系”。当邪伏膈间而与有形之痰食相搏, 则痰食不除, 伏邪固着难出, 必以因势利导, 吐越而得速解。故少阳之邪, 合痰夹食, 伏发膈间者, 仍可和解兼吐治之。 (1) 小柴胡加常山汤:疏气涤痰, 治寒痰闭火, 伏发少阳为疟者; (2) 柴胡加豉汤:疏气解郁透热, 治气虚劳复, 复发少阳热郁者。
2.7 和解兼补类
少阳乃小阳也, 少火生气, 为元气之别使, 故其为病, 可实中夹虚;若兼涉阴经, 则其虚更显。故和解之中兼补所虚, 以达扶正驱邪之妙。 (1) 柴胡六君子汤:去大枣, 加枳壳, 合六君子汤, 疏气和中, 益气健脾, 治太阴兼少阳, 伤寒后劳食复, 脾虚食滞, 气郁发热者; (2) 柴胡四物汤:去人参、生姜、大枣, 合四物汤, 疏气和血, 治少阳兼厥阴, 寒郁其火, 乘逼血分者; (3) 柴胡百合汤:去半夏, 合百合知母汤, 疏气调神, 治少阳兼少阴, 伤寒差后, 阴伤热余者。
2.8 和解兼通类
少阳为病, 无论外感内伤, 无论如何夹杂, 终以少阳气失转运, 枢机不利为其核心, 故其和解之中, 必疏利枢机为首务, 以柴胡疏气为主药, 佐以辛开苦降, 助其宣通之力。 (1) 小柴胡加枳桔汤:去参枣加枳壳、桔梗、陈皮, 则能疏气开痞, 可治少阳气滞遗热者; (2) 柴胡陷胸汤:去人参、大枣, 加枳实, 合小陷胸汤, 疏气散痰火结, 和解开降膈膜, 治痰热交结于少阳膈膜者; (3) 小柴胡加干姜牡蛎汤:疏气散寒水结, 治少阳寒饮内结胁下者; (4) 柴胡清胆汤:去人参、生姜、大枣, 加竹茹、枳壳、陈皮, 疏气利胆, 治少阳中风, 胆热上逆者; (5) 柴胡达原饮:去人参、生姜、大枣, 加草果、枳壳、桔梗、厚朴、槟榔、青皮、荷梗, 能疏气开湿, 可治湿遏热伏于少阳膜原, 兼涉太阴者。
3. 当代名家柴胡类方的解读
3.1 和解兼汗法
3.2 和解兼清法
(1) 柴胡石膏汤, 加生石膏、连翘、枳壳、桔梗, 可清透气分之热, 主治外感热盛, 少阳兼阳明者, 本方退热其效如神, 有中药“阿司匹林”之称; (2) 柴胡茵陈蒿汤:去人参、甘草、大枣, 合茵陈蒿汤。疏利肝胆兼清脾胃湿热, 主治脾胃湿热蕴郁肝胆而发急性黄疸肝炎 (阳明兼少阳) 者, 确有立杆见影之效; (3) 柴胡三仁汤:合三仁汤, 有疏气化湿透热之效, 主治感寒动温, 湿中郁热, 少阳太阴合病者; (4) 柴胡解毒汤:加茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车, 疏肝利胆, 清解湿热毒, 治肝胆湿热蕴郁, 日久成毒 (少阳兼厥阴) 者; (5) 柴胡菖郁汤:加菖蒲郁金类, 疏气化湿, 消痰清热, 治少阳兼厥阴心包, 痰湿郁热, 蒙扰清窍, 头晕失眠者; (6) 柴胡黛蛤散, 合黛蛤散, 可疏肝利胆, 清火护肺, 标本兼顾, 治肝胆郁火, 上刑肺金而咳痰带血 (厥阴兼太阴) 。
3.3 和解兼消法
(1) 柴胡三金散:合三金汤, 有疏利胆气, 化浊消石之效, 治少阳胆腑, 湿热渐积, 沉结为石者; (2) 柴胡消瘰汤:加贝母、僵蚕、猫爪草之类, 有利气清热, 消痰散结之效, 主治少阳三焦气滞, 痰火交结于膜腠之间的淋巴结节者; (3) 柴胡鳖甲汤:去大枣, 加鳖甲、牡蛎、牡丹皮、赤芍。可疏气活血, 软坚消痞, 主治少阳不和兼 (厥阴) 气血瘀滞所致胁下痞硬、肝脾肿大等症; (4) 柴胡三甲散:合三甲散, 具有舒气活血, 软坚消癥之功, 主治肝脾气滞血瘀, 瘀滞脉络 (厥阴兼太阴) 者, 肝脾肿大, 两胁痞坚等证, 久服而方有效。本方也是刘渡舟柴胡鳖甲汤之前身, 临床多用于治疗肝硬化。
3.4 和解兼补法
3.5 和解兼通法
(1) 柴胡四逆散:合四逆散, 疏肝利胆, 调和脾胃之效, 治肝胆脾胃不和 (太阴兼厥阴) 诸疾; (2) 柴胡利肝汤:加川楝、郁金类, 有理气解郁, 疏肝利胆之效, 治肝胆慢疾, 气郁胁痛 (厥阴兼太阴) 者; (3) 柴胡前桔汤:加前胡、桔梗、苏叶类, 有疏气祛风, 宣上利肺之效, 治寒风上犯少阳太阴手经, 恶风咳嗽而宣肺不效者; (4) 柴胡温胆汤:去人参, 合温胆汤, 有疏气转枢, 消痰清热之效, 治少阳阳明, 痰热气阻, 胆胃不适者; (5) 柴胡泻心汤:合半夏泻心汤, 有开结除痞, 和解上下之效, 治少阳兼太阴, 寒热夹杂, 中焦不利, 脘胀腹泻、心烦失眠者; (6) 柴胡越鞠丸:合越鞠丸, 有疏肝和胃, 解郁开结之功, 纵横捭开, 畅行三焦, 无往不利, 临床用于治疗内伤郁证、胃病, 气滞郁结 (厥阴兼阳明) 者, 疗效惊人; (7) 柴胡四磨饮:合四磨饮子, 能下降逆气, 有又顺气扶正, 主治正气素虚, 而又肝气横逆, 上犯肺胃而见气逆喘息, 胸膈不舒, 烦闷不食等证; (8) 柴胡启膈散:合启膈散, 有舒气利膈, 主治气郁血滞, 交阻胸膈, 而胸痛连胁之病, 饮食堵塞, 噎嗝难下, 如梗如阻, 憋闷难堪。
小结
综上所论, 柴胡类方, 以手少阳三焦经腑的生理病理为立法的重要基础, 其要点在于疏利枢机以安诸般不和;调水气火三者之道, 奥妙又在以气为先!诸方以此为基, 立柴胡为君, 遵以和为上, 才能随所治之病表里寒热虚实之多少, 六淫、痰饮湿火石等病因之兼变, 与它经脏腑兼涉之主次分部之不同, 参合八法以加减化裁乃至合方, 才能左右逢源、内外转换、灵活应变。故柴胡类方主治诸证, 多为基于少阳而遍涉六经、形成应对复杂兼证的方证体系, 其辨治关键在“三焦转枢”之本, 以至有多经相兼, 重治少阳、取和为先的倾向, 也即经所谓用柴胡剂“但见一证便是, 不必悉俱”之义;而少阳虽有忌汗吐下之戒, 但若随证之偏夹, 加减合化, 则无“虚虚实实”之虑矣!
由于柴胡汤方化裁灵活, 可及八法, 因而可派生出丰富的类方系列。这些类方按六经之兼、八法之合的分类方法进行分析归类, 形成系列化的方证知识集群。在柴胡类方的理论系统化的基础上, 才能深入研究该类方证;在临床应用时, 更能以和解少阳, 疏利气机为先, 灵动活用诸法, 达到用方精准之境界。
参考文献
[1]刘英锋.小柴胡汤证治分类解惑论, 江西中医学院学报, 2008, 20 (3) :7-14
[2]刘英锋, 刘敏.从三焦理论看“和剂”小柴胡汤的后世化裁规律.中国医药学报, 2004, 19 (6) :325-328
[3]张保伟.刘渡舟教授对小柴胡汤的理解与应用探微.北京中医药大学学报, 2002, 25 (4) :48-50
[4] 张光荣, 刘英锋, 黄利兴, 等.陈瑞春学术经验集.北京:科学出版社, 2015:98-104
来源：中华中医药杂志 作者：李兴龙 黄希 刘英锋