论阳和汤“以消为贵,以托为畏”的制方思想与拓展应用
历版方剂学教材将阳和汤所治阴疽的病机归纳为“阳虚血弱, 寒凝痰滞”, 功用为“温阳补血, 散寒通滞”, 视熟地黄、鹿胶为君药。本文在全面考察王维德《外科证治全生集》全书基础上, 首先围绕阴疽证“以消为贵, 以托为畏”的学术主张, 从阴疽病机特点、立法原则、君药确定等方面探究阳和汤的制方本意, 旨在回归阳和汤制方者的原创思维。继而介绍了应用阳和汤异病同治、加减化裁的思路和方法。
阳和汤制方思想
1. 气血虚寒凝滞是阴疽的病机要点
王维德在《外科证治全生集》“自序”中针对诸书所载痈疽“概不论阴虚阳实, 唯凭经并治, 以致乳岩、横痃成功不救, 瘰疬、恶核溃久成怯, 全不悔凭经之误”, 提出:“夫红痈乃阳实之证, 气血热而毒滞;白疽乃阴虚之证, 气血寒而毒凝”。从而形成了以红白两色、阳实阴虚鉴别痈疽的阴阳辨证体系。
另在《外科证治全生集》“痈疽总论”中指出:“痈疽二毒, 由于心生, 心主血而行气, 气血凝滞而发毒……未出脓前, 痈有腠里火毒之滞, 疽有腠里寒痰之凝……诸疽白陷者, 乃气血虚寒凝滞所致”。可知, 气血虚寒凝滞是阴疽的病机要点, 其病因是寒痰, 病位在腠理, 病性属虚实夹杂。其中, 关于毒与寒的关系, 王维德认为“毒即是寒”。
而历版《方剂学》教材均认为阳和汤所治阴疽的病机要点为阳虚血弱、寒凝痰滞。其中“阳虚血弱”与原书“气血虚寒”不尽相同, 可能与方名的解读和以药测证有关。
2. 阳和通腠兼温补气血是阴疽治法要点
虽然痈与疽发病机制不同, 一为阳实热证, 一为阴虚寒证, 但王维德对痈疽治法均以开腠理为第一要义。其在《外科证治全生集》“自序”中云:“二者俱以开腠理为要。腠理开, 红痈解, 毒即消;白疽解, 寒立愈”。由此可知, 阴疽的治法首在开通腠理。
对阴疽消、托两法, 王维德提出“以消为贵, 以托为畏”的学术主张。其在《外科证治全生集》“凡例”中言:“余家之治, 以消为贵, 以托为畏。即流注瘰疬恶核, 倘有溃者, 仍不敢托, 托则溃者虽敛, 增出者又如何耶?故以消为贵”。可见王维德治疗阴疽主张以消散为主要治疗大法。有学者对“以托为畏”的解读是:王维德虽重视消法, 但对于托法“畏”而非“禁”。虽“畏”托, 实“善”托也[1]。
关于阴疽消、托两法的具体应用, 王维德主张阳和通腠兼顾温补气血。其在《外科证治全生集》“痈疽总论”中曰:“其初起毒陷阴分, 非阳和通腠, 何能解其寒凝……盖气以成形, 血以华色。故诸疽平塌, 不能化毒者, 阳和一转, 则阴分凝结之毒自能化解。血虚不能化毒者, 尤宜温补排脓, 故当溃脓。毒气未尽之时, 通其腠理之药仍不可缓。一容一纵, 毒即逗留;一解一逐, 毒即消散。开腠理而不兼温补, 气血虚寒, 何以成脓?犹无米之炊也。滋补而不兼开腠, 仅可补气虚弱, 则寒凝之毒, 何能觅路行消?且毒盛者, 反受其助, 犹车粟以助盗粮矣。滋补不兼温暖, 则血凝气滞, 孰作酿脓之具”。显然, 阳和通腠作为主要消法贯穿阴疽全病程, 在此基础上兼顾补托, 相辅相成。
3.麻黄、肉桂、炮姜为君是阳和汤的制方本意
关于阳和汤中的君药, 有5种不同的认识:一是以熟地黄为君。如张秉成在《成方便读》中云:“病因于血分者, 仍必从血而求之, 故以熟地黄大补阴血之药为君”。二是以熟地黄、鹿角胶共为君药。如历版《方剂学》教材。三是以熟地黄、麻黄为君药[2]。其理论依据是阳和汤原方注云:“麻黄得熟地不发表, 熟地得麻黄不凝滞, 神用在此”。四是肉桂、炮姜炭为君[3]。其理论依据是“寒者热之”“虚则补之”“结者散之”。五是以麻黄、肉桂、炮姜炭为君[4]。笔者认同第5种认识。
纵观第1、2种认识, 是从温补气血治本角度考虑, 显然与阴疽“以消为贵, 以托为畏”的法则相悖。第3种认识虽然符合原方注云, 但不属于君药选择依据, 实属药物配伍特点。第4种认识强调解散寒凝的重要性, 忽视了开通腠理是痈疽治疗第一要义。而第5种认识符合原著精神, 首先从治法来看, 阳和汤体现“以消为贵”法则与“阳和通腠”治法, 《外科证治全生集》“骨槽风治法”中所谓“阳和汤消之”也证实了这一点。其二从方义来看, 阳和汤中的肉桂、炮姜、麻黄即是“阳和丸”。王维德在《外科证治全生集》“阴疽治法”中强调:“治之之法, 非麻黄不能开其腠理, 非肉桂、炮姜不能解其凝结。此三味, 酷暑不能缺一也。腠理一开, 凝结一解, 气血能行, 行则凝结之毒随消矣”。其三从药效来看, 王维德在《外科证治全生集》“制药”篇中谓麻黄“开腠理凝滞闭塞”;肉桂“纯阳, 引火归原, 解阴寒凝结”;生姜“炒成炭, 性纯阳”。三药配伍, 具有开通腠理、解散寒凝之功。
阳和汤拓展应用
阳和汤原治“骨槽风、流注、阴疽、脱骨疽、鹤膝风、乳岩、结核、石疽、贴骨疽及漫肿无头, 平塌白陷, 一切阴凝等证”。马培之评价此方“治阴证, 无出其右, 用之得当, 应手而愈” (《马评外科全生集》) , 但现代已突破外科阴证范畴[5,6], 临证可加减拓展应用治疗以下病症。
1.“阳和通腠, 温化寒凝”治疗皮科疾患
如上所述, 阳和汤中麻黄、肉桂、生姜三药配伍, 具有开通腠理、解散寒凝之功。在阴疽治疗中, 王维德认为“毒即是寒”, 故针对内有虚寒凝滞、病在腠理的皮肤病, 可运用阳和汤以阳和通腠, 温化寒凝。如寒冷性荨麻疹的治疗, 可在阳和汤开通腠理、温化寒凝的基础上, 加上王琦国医大师善用的蝉蜕、乌梅等中药调体脱敏;另有报道显示, 硬皮病运用阳和汤消散寒凝、开通腠理对其肿胀期、硬化期早期治疗确有疗效[7]。
2.“温阳补血, 散寒通滞”治疗妇科疾患
阳和汤原方中, 熟地黄滋肾补血;鹿角胶, 既益肾之精血, 又温肾督之阳。二者相伍, 温阳补血;肉桂、炮姜炭相伍温阳散寒;麻黄宣通阳气, 可散寒通滞止痛。上药合用, 具有温阳补血、散寒通滞之功, 可用其加减治疗阳虚血弱寒凝所致妇科病症。岳美中先生曾治一女性乳腺小叶增生症拟阳和汤全方加贝母四钱, 4剂而愈;卵巢囊肿素体阳虚, 寒痰互结者, 有医家运用阳和汤加味以散寒化痰, 温阳止痛[8];痛经属肾阳虚血弱、寒凝胞宫者, 有医者运用阳和汤温阳补血散寒止痛, 效果优于芬必得对照组[7]。
3.“温肾通督, 强筋壮骨”治疗督脉病症
阳和汤中鹿角胶性质温润, 叶天士认为“鹿性阳, 入督脉”, 且“鹿茸壮督脉之阳, 鹿霜通督脉之气, 鹿胶补督脉之血”;《本草纲目》云熟地黄“填骨髓, 长肌肉, 生精血……通血脉”。二者均归肾经, 合用起到温肾阳、通督脉、填精血、壮筋骨的作用。另外, 肉桂、炮姜炭温阳散寒, 通经脉达肌肉;麻黄辛温散寒通滞, 开泄腠理;白芥子祛痰散结, 可通达皮里膜外。倪诚教授认为, 温通督脉可强腰脊, 对于腰椎间盘突出、强直性脊柱炎等肾督阳虚引起的慢性腰痛, 病在脊柱督脉循行处, 以阳和汤加减内至筋骨外到腠理, 多层面、多途径发挥温通督阳, 散寒通滞, 强筋壮骨的疗效[9]。疼痛明显时加制川乌、制没药、川牛膝、伸筋草、细辛、独活等温经散寒、活血止痛之品。此外, 骨转移癌疼痛者, 久病损及奇经八脉, 从肾督阳虚论治, 予阳和汤温阳督通, 散寒止痛, 可酌情加附子、芍药等[5]。
4.“温阳化痰, 止咳平喘”治疗肺系疾病
施今墨先生认为, “熟地、麻黄伍用, 互制其短, 而展其长, 一肾一肺, 金水相生, 标本兼顾, 止咳平喘, 散结消块甚效”[10]。白芥子辛温, 温肺祛痰, 利气散结, 叶天士谓其“辛温疏散……消痰冷也” (《本草经解》) 。慢性支气管炎、肺气肿等肺系疾病, 病因为虚寒痰饮凝聚者, 倪诚教授常将阳和汤中肉桂易为桂枝, 炮姜炭易为干姜, 生麻黄改为炙麻黄, 并加法半夏、杏仁、射干、五味子治疗[5]。
此外, 可依据阳和汤中以药性温润、温肾通督的鹿角胶, 配伍肉桂、炮姜兼顾温补心阳脾阳则全身阳气均能调整;麻黄散寒通滞解表寒, 合温里祛寒之肉桂、炮姜, 则表里内外之全身寒冷皆除。据此可作为阳虚体质调理的主方[11]。
综上所述, 原书所论阴疽“气血虚寒凝滞”之病机要点、阳和通腠兼温补气血之阴疽治法要义、麻黄、肉桂、炮姜为阳和汤君药, 有别于后世所谓的素体“阳虚血弱”、温阳补血治本及君药的不同认识, 提示我们理解阳和汤的制方思想当围绕制方者“以消为贵, 以托为畏”本意。而临证应用阳和汤, 不但可用于阴疽等外科皮科疾病, 尚可通过挖掘其内在配伍关系, 引申其治疗作用, 把握其病机演变, 扩大其应用范围, 用于妇科疾病、督脉病症及肺系疾病等, 辨证结合辨病进行化裁变通, 且可依据其主药配伍特点拓展用以体质干预。
参考文献
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[11]马嘉轶, 倪诚.基于体质与证候辨析的阳虚体质主药主方筛选.中华中医药杂志, 2016, 31 (9) :3443-3445
来源：中华中医药杂志 作者：马嘉轶 倪诚