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虚劳,全身乏力,予补中益气汤合半夏厚朴汤

杨某,女,47岁,住址:广东省深圳市福田区景田路77号

主诉:全身乏力、声音嘶哑1年

现病史:缘患者于1年前无明显诱因出现咽部不适,有异物感,全身乏力,言语困难,遂就诊于中国中医研究院,予中药汤剂口服症状无缓解,言语困难呈进行性加重。肢体乏力症状劳累后加重,休息后减轻。自诉双侧眼睑下垂,朝轻暮重,无呼吸、吞咽、咀嚼困难,当地医院考虑重症肌无力可能,行新斯的明试验阴性,鼻咽喉镜检查未见明显异常。故于2013年3月20日初诊。

现症见:神清,精神可,声音嘶哑,构音困难,全身乏力,四肢为甚,劳累后加重,休息后减轻,双侧眼睑轻度下垂,晨轻暮重,无复视,无吞咽、抬头无力,无呼吸困难,无四肢麻木,无胸闷心悸,无心慌,双下肢无肿,平素易烦躁,纳可,眠一般,二便调。舌淡红,苔白,脉沉细。查体未见明显异常。

辅助检查:

2013-4-3外院甲状腺T系列:甲状腺球蛋白抗体:225.50IU/mL,甲状腺过氧化物酶抗体:>1300IU/mL,甲状腺球蛋白:<0.2ug/L,T3、T4、TSH未见异常。甲状腺B超:甲状腺弥漫性病变-桥本可能。暂未明确诊断,未行特殊治疗。    2012-10-22外院:心脏彩超:左室舒张功能减低,静息状态下未见明确节段性室壁运动异常。鼻咽喉镜检查:慢性咽炎

2012-12-21外院:腹部及甲状腺、子宫附件B超:甲状腺弥漫性病变-桥本可能,左侧卵巢囊肿。肝胆胰脾及双肾未见异常。
腰椎CT:1.腰椎骨质增生2.腰5/骶1椎间盘突出。颅脑CT:未见明显异常。甲状腺T系列:甲状腺球蛋白抗体:225.50IU/mL,甲状腺过氧化物酶抗体:>1300IU/mL,甲状腺球蛋白:<0.2ug/L,T3、T4、TSH未见异常。
2013-1-09胸部CT:右肺中叶炎症。

诊断:

初步中医诊断:

1.虚劳(肝郁脾虚)

初步西医诊断:

1.重症肌无力(?)

2.甲状腺炎

3.肺炎(右肺中叶)

4.骨质增生(腰椎)

5.腰骶椎间盘突出(腰5/骶1)

6.卵巢囊肿(左侧)

7.慢性咽炎

患者目前以构音障碍,声音嘶哑、疲倦为主,外院喉镜、头颅CT相关检查无异常,曾经行新斯的明试验阴性,目前诊断重症肌无力依据不足。必要时复查,完善相关检查以排除诊断。同时可联系神经科、耳鼻喉科、心理睡眠专科会诊以协助诊治,以排除相关专科疾病。综合病人症状,结合舌脉,应属肝郁脾虚证以疏肝解郁,益气健脾为法,予补中益气汤半夏厚朴汤合甘麦大枣汤加减给予。处方如下:

太子参20g 山药(淮山)20g 茯神20g

半夏15g 海螵蛸(鱼古)15g 紫苏梗(苏梗)15g

厚朴花10g 香附(醋/制香)25g 延胡索(醋延胡)15g

杜仲20g 合欢花20g 浮小麦50g

菖蒲10g 炙甘草10g 酸枣仁(熟/炒)50g

2013-03-26二诊时,患者声音嘶哑、构音困难、四肢乏力、情绪烦躁稍改善,纳眠一般,二便调。舌淡红,苔薄白,脉沉细。效不更方。

【体会】

根据患者病史、症状、体征,应注意排除癔病可能。癔病是由气愤、惊恐、委屈、悲伤等精神因素的刺激或不良暗示引起的一类精神障碍,多发于青年女性,患者容易接受暗示和自我暗示,易受外界环境的影响,情感反应强烈,自制力差,易冲动,任性,烦躁,一旦受到精神刺激就可犯病,癔病的表现可归纳为两类:一是兴奋占优势的症状,如大哭或吵闹,胡言乱语等。二是抑制占有势的症状,如抑郁、情绪低落、失音、肢体瘫痪、感觉减退或消失,多无神经系统器质性病变,在祖国医学里属于“脏躁、郁证”的范畴,乃因肝失条达,气机失调或痰蒙清窍,致哭笑无常、精神恍惚,不能自主等,治疗上应以疏肝解郁或豁痰开窍为法。本例患者症状多而查体无明显异常,结合舌脉,辨证为肝郁脾虚证,以疏肝解郁健脾为法,方中四君子汤益气健脾半夏厚朴汤理气化痰,合欢花酸枣仁浮小麦解郁安神

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