初诊：日期： 2013-07-27
姓名： 陆某某 性别：男 年龄 39岁 住址 广东省深圳市南山区
主诉:发现泡沫尿1年余
现病史:患者缘于1个月前发现尿中夹泡沫，于外院门诊就诊，测血压：150/90mmHg，查尿常规：pro3＋，诊断为慢性肾炎综合征，予中药治疗（具体不详）,症状未见明显缓解。7月3日，患者予外院就诊查尿常规：pro：＋。肾功SCR：115umol/L，UA：520；肝功：ALT、AST正常，ALb：38.6。乙肝定量：HBsAg：2722，乙肝E抗体：0.005，乙肝核心抗体：0.507，AFP正常。未行系统治疗（具体不详），7月25日，患者出现腰酸，晨起足跟疼痛，时有皮肤红疹并瘙痒，遂前往我院门诊就诊，予护肾降浊、消炎止痒等治疗，皮疹、瘙痒症状可缓解，今为行进一步治疗，门诊拟“慢性肾炎综合征”收住入院。
入院症见：神清，精神稍疲惫，腰酸，伴双足后跟酸胀疼痛，双上肢散在少量红疹，不伴瘙痒，汗多口干，无双下肢浮肿，胃纳可，夜寐安，夜尿2－3次，尿中夹泡沫，大便调。舌红，苔薄黄，脉弦细。
辅助检查
2013－7－5外院查乙肝定量:<5.0*10E2.2013－7－24外院查尿常规：pro：＋—，bld2＋，尿红细胞计数：36/ul。
初步中医诊断
1.尿浊 (脾肾气虚,湿热瘀阻)
初步西医诊断
1.慢性肾炎综合征
2.乙肝表面抗原携带者
3.高血压病 (1级，高危组)
黄老查房
精神稍疲惫，腰酸，伴双足后跟酸胀疼痛，背部怕冷，胸腹烦热，汗多口干，无双下肢浮肿，胃纳可，夜寐安，夜尿2－3次，尿中夹泡沫，大便调。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。
尿液分析：尿潜血(干化学):3+ , 尿蛋白质(干化学):1+ , 尿红细胞[镜检]:2+ , 尿蛋白肌酐：尿蛋白浓度: 369.0mg/L,。甲功3项、CEA、粪便＋潜血试验、免疫6项、糖化血红蛋白均正常。生化28项：总胆红素(TBIL): 23.4↑ μmol/L, 直接胆红素(DBIL): 6.9↑ μmol/L, 肌酐(Cr): 105.0↑ μmol/L, 尿酸(UA): 522.0↑ μmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C): 0.87↓ mmol/L, 24小时尿蛋白：24小时尿量:2750.0 ml/24h, 尿蛋白浓度: 249.0 mg/L, 24h尿蛋白总量: 685.0mg/24h。
黄老辨病，患者尿检异常，表现为血尿、蛋白尿，肾功能轻度异常，符合CKD2,病因考虑乙肝，乙肝病毒暂无活动，肝功能正常。可逆因素为蛋白尿、高血压、高尿酸。应用降压、降尿酸、控制蛋白尿治疗，密切观察肝肾功能变化。
黄老辨证：精神疲惫为气虚形体失养之象；小便夹泡沫为脾肾亏虚，不能固摄精微，精微循小便而出之象；湿热内阻，出现口干、舌红、脉沉细为表现；舌红，苔薄白，脉弦细为脾肾气虚,湿热瘀阻之象。综上所述，本病病机为“脾肾气虚，湿热瘀血”，病位在肾，病性属本虚标实。
处方如下：
太子参20g 茯神20g 山药(淮山)20g
女贞子（盐女贞)15g 旱莲草(墨旱莲)15g 杜仲(盐杜仲)25g
菟丝子（盐菟丝)15g 芡实（茨实）20g 薄盖灵芝15g
炒薏苡仁(炒苡)30g 小蓟20g 白茅根20g
三七片（田七片)10g 香附（醋/制香)25g 炙甘草10g
方中：四君子汤健脾，二至丸、杜仲、菟丝子、芡实滋肾固肾，灵芝养肝抗病毒，小蓟、白茅根清热止血，田七活血止血，香附理气止痛。
2013-08-7 11:37 黄老二诊
患者精神可，腰背部皮疹消退，小便色黄澄清，余大致同前。查体：血压：121/78mmHg，腰背部无皮疹，余同前。
黄老查房后指示：腰背部皮疹消失，予停丹参离子导入，中药效不更方，守方继服。
【经验分享】
患者足根痛为痹症，风湿可能痹阻在局部，也有可能痹阻在腰部，致使经络气血不利，故不通则痛。故补肝肾祛风湿，活血通络止痛为法。肩颈疼痛发冷，胸腹发热感，冷热感觉单独出现，无合并其他症状，都是一种神经感觉的异常的表现，中医认为气血亏虚、经络不通，可以用震突汤（桂枝、玉竹、仙灵脾、土鳖虫），配合寒温并用，如熟附子和黄柏同用。