尉中民头风内外治法经验撷萃
头风与头痛， 一字之差， 症状相似而有别， 中医 临证治疗头风， 或内治或外治， 辨证论治， 效果突 出。 国家级名老中医尉中民教授使用三方论治， 三方 之中， 八法备焉， 八法之中， 百法备焉。
头风与头痛
头风一名首见于《神农本草经》 中 “白鲜， 味苦， 寒。 主治头风” [1] ， 但本条并未指明头风病状。 考《素 问·风论》 言： “新沐中风， 则为首风……首风之状， 头面多汗恶风” [2] ， 又 《说文解字》云： “首， 头也” ， 因此， 《黄帝内经》可谓后世 “头风” 证治之滥觞。 《难经·六十难》云： “手三阳之脉， 受风寒， 伏留而 不去者， 则名厥头痛” [3] ， 提出厥头痛由久伏三阳经 的风寒之邪所致， 为后世划分头痛与头风提供依据。 《金匮要略·中风历节病脉证并治》提出头风摩散， 是现存较早的头风治疗专方。 《诸病源候论·卷之 二 ·风病诸候下》 首提 “头面风” 病名， “头面风者， 是体虚， 诸阳经脉为风所乘也。 诸阳经脉， 上走于头 面， 运动劳役， 阳气发泄， 腠理开而受风， 谓之首风。 病状， 头面多汗， 恶风， 病甚则头痛” [4] ， 言首风因虚， 因劳或因沐后， 腠理失固， 而感风邪。 《备急千金要 方》和《外台秘要》中将头风独立设篇， 《仁斋直指 方论·卷之十九·附·头风》中将除头痛外的其他头部症状归于头风中， 其言： “头风为病， 不必须有偏正 头疼之证， 但自颈项以上， 耳、 目、 口、 鼻、 眉棱之间， 或有一处不若吾之体焉， 皆其渐也” [5] 。 王肯堂于《证 治准绳·杂病·第四册·诸痛门·头痛》云： “医书多 分头痛、 头风为二门， 然一病也。 但有新久去留之分 耳。 浅而近者名头痛， 其痛卒然而至， 易于解散速安 也。 深而远者为头风， 其痛作止不常， 愈后遇触复发 也” 。 认为头风与头痛为一病而有两名， 头风者， 为 头痛症中之重症， 以痛之久者为头风， 暴起者为头 痛。 国家中医药管理局于1992年拟订了 “头风病的诊 断标准” 。 头风发病特点为： 发作间歇期如常人， 但 若受到诱因刺激， 可突发剧烈头痛， 每次发作的性质 和过程相似， 易反复发作 [6] 。
中医内外治法治疗头风
中医外治法源远流长， 可简要分为药物外治和 非药物外治， 前者指药物经皮肤或黏膜吸收治疗疾 病； 后者指运用针刺、 熏灸、 按跷等外力施治。 现存 最早的医方书《五十二病方》载方283首， 其中， 外 治方137首， 包括熨、 熏蒸、 药浴、 敷贴等法 [7] 。 《素 问·骨空论篇》提出： “风从外入， 令人振寒， 汗出头 痛， 身重恶寒， 治在风府， 调其阴阳， 不足则补， 有余 则泻” ， 以针刺补泻， 取风府止头痛 [2] ， 《灵枢 ·寿夭 刚柔》 亦有 “热熨寒痹” 之法， 《金匮要略》 首言头风 摩散可治疗中风历节， 后世医家发明膏方、 散剂等外 治法治疗头痛， 《本草纲目》 更记载用于头痛外治的 中药58种。 中医内治法与外治法相对， 指服用中药治 疗的方法， 现今中药内服多见， 内服者， 外以解表， 或 散寒， 或清热， 或祛湿； 内以辨证， 或散瘀， 或清肝， 或镇肝， 或养血， 方法亦多。
尉中民教授治疗头风临证经验
尉中民教授为国家级名老中医， 辨证施治治疗 头痛， 外涂内服兼顾， 经方时方并用， 临床多验， 现 结合医案概括如下。
1. 经络受寒 头风摩散出自 《金匮要略·中风历 节病脉证并治》 ， 文中言： “头风摩散方： 大附子一枚 （炮） ， 盐等分， 右二味为散， 沐了 ， 以方寸匕， 已摩疾 上， 令药力行” [8] 。 文中并未提及其适应方证， 以药测 证可推断， 此方治疗大寒实证。 附子做为阳药， 《神农 本草经》 言： “附子， 味辛， 温， 主风寒咳逆， 邪气， 温 中， 破癥坚积聚， 血瘕” ， 《本草求真》 更言其 “纯阳有 毒， 通行十二经” 。 附子为大辛大热之品， 走窜上下 ， 竭 阴散寒， 十二经脉表里内外无所不到； 盐为阴药， 《神 农本草经》 有 “大盐” 和 “戎盐” 之分， 盐性咸寒润下 软坚， 二者配伍， 一阴一阳， 寒热共用， 可升可降， 贯 彻内外， 止痛效宏。 尉中民教授熟读 《金匮要略》 ， 善 用经方， 用头风摩散以散经络寒邪， 临证颇验。
案1 患者某， 女， 54岁 ， 自诉头痛日久， 近日甚， 当地医院诊断为 “神经血管头痛” ， 刻下： 恶风、 恶寒 明显， 少许汗出， 按诊发现头皮松软鼓起， 可捏起一寸 余而不痛， 舌苔薄白， 脉沉细少力。 诊断为神经血管头 痛， 尉教授判其为外受寒邪， 头皮拘挛， 鼓起如核状， 因考虑其经济窘迫， 予以头风摩散， 炮附子100g， 大 青盐100g， 嘱患者将其混匀分为7次， 用热毛巾裹于头 上。 7d后患者复诊， 述难买大青盐， 直接用附子敷头， 见其头皮松软好转， 捏起不及寸长， 头痛减， 舌苔薄 白， 脉沉细。 尉教授嘱其用细盐100g替大青盐， 附子 100g， 7剂外用。 7d后复诊， 头痛已无， 头皮渐紧， 嘱其 原方再敷7d， 不必复诊。 7d后电话寻访， 诸症消。
按： 头风摩散， 出自 《金匮要略》 ， 因其方药味 少， 及未言具体方证， 临床用之者少， 文献中也少有 提及。 方中附子以散外寒， 大青盐以防附子辛热太 过伤阴， 方中药味少， 力专效宏。 尉中民教授用此方 散经络实寒， 也可配伍四逆散， 川芎茶调散内服， 效 果显著。 伤于风者， 先伤上部头面， 外用治疗可加解 表药， 偏行肌表， 轻扬辛散， 可用细辛、 白芷、 紫苏去 痛引经， 防风、 羌活辛温祛湿， 桂枝温通活络； 加活 血化瘀药， 可用乳香、 没药化瘀止痛， 延胡索行气活 血， 郁金理气止痛； 五气过亢五志过极， 加清热药， 如石膏、 寒水石、 栀子等清热泻火， 加黄连、 黄芩、 苦参等清热燥湿， 加白蔹、 连翘等清热解毒， 加生地 黄、 玄参等清热凉血； 风寒湿者、 加独活、 川乌、 木 瓜等祛风散寒除湿， 风湿热者， 加秦艽、 防己、 桑枝 等祛风清热除湿， 可配伍化湿药， 如藿香、 苍术、 厚 朴等； 对火热上攻， 实热积滞， 或伴高热、 神昏、 谵语 者， 可加泻下药， 奏效迅速， 治疗头痛也可与补虚药、 温里药等配伍辨证应用。
2 . 风热外袭 芎芷石膏汤载于《医宗 金 鉴·四十三卷》 ， 其组成有白芷、 川芎、 石膏、 藁本、 羌活和菊花。 苦痛者， 加细辛； 风盛目昏， 加防风、 荆 芥穗； 热盛， 加栀子、 连翘、 黄芩、 薄荷、 甘草； 大便 秘， 小便赤， 加硝、 黄攻之， 自愈也 [9] 。 尉中民教授治 疗风热头痛， 用白芷、 荆芥、 防风、 羌活和藁本以散 风寒， 用薄荷、 菊花和桑叶清散风热， 栀子、 连翘、 石膏、 黄芩以清热， 细辛散寒止痛， 芒硝、 大黄泄热 通便， 临证还需辨证施治。
案2 患者某， 男， 42岁 ， 于2013年1月前来就诊， 自述右侧头痛连及双目， 因近日工作劳累， 睡眠不 足， 刻下： 头痛明显， 恶风， 牙龈肿痛， 两耳耳鸣， 便 畅， 舌苔薄白微黄， 脉细弱。 诊断为偏头痛， 给予芎 芷石膏汤治疗， 处方： 白芷10g， 藁本10g， 细辛3g， 菊 花12g， 薄荷 （后下） 10g， 生甘草10g， 木贼草10g， 羌活 10g， 生石膏15g， 7剂， 水煎服， 早晚分服。 患者头痛明显， 有恶风、 双目及齿龈不舒、 耳鸣、 舌苔微黄等 表现， 可知此为风热， 方中白芷、 藁本、 菊花、 薄荷和 羌活以散表祛风， 生石膏清热， 又入手足阳明经， 治 牙龈肿痛。 7d后， 患者来诊， 头痛好转， 牙龈肿痛已 消， 耳鸣仍在， 舌苔薄白， 脉细弱， 原方去石膏， 加生 龙骨 （先煎） 、 生牡蛎 （先煎） 各30g， 7剂， 水煎服， 早晚分 服。 7d后复诊， 诸症消。
按： 芎芷石膏汤中解表散寒、 解表清热、 清里热 药和散寒温经药并存， 可治疗首风头痛， 尉中民教授 治疗头痛， 以芎芷石膏汤为基本方， 加以辨证论治， 若风寒盛者， 可去石膏， 加荆芥、 防风， 散寒解表， 取 “川芎茶调散” 之意； 热毒盛者， 加黄连、 栀子、 黄芩 清热解毒， 取 “黄连解毒汤” 之意； 水湿甚， 见 “心下 有支饮， 其人苦冒眩” [8] ， 加《金匮要略》泽泻汤运脾 除湿泻水； 肝肾不足， 肝风内动者， 可用侯氏黑散、 羚 角钩藤汤或镇肝熄风汤加减， 清肝热， 熄肝风， 镇肝 阳； 顽固性高血压病， 见躁扰不安者， 加龙骨、 牡蛎、 寒水石、 滑石、 紫石英等金石之品， 取 《金匮要略》 风 引汤之意， 重镇潜阳， 清热熄风， 疗大风风引。
3. 血瘀痹阻 通窍活血汤出自 《医林改错》中 “赤芍一钱， 川芎一钱， 桃仁三钱研泥， 红花三钱， 老 葱三根切碎， 鲜姜三钱切碎， 红枣七个去核， 麝香五 厘绢包用黄酒半斤 ， 将前七味煎一钟， 去渣， 将麝香入 酒内， 再煎二沸， 临卧服” [10] 。 书中提及用黄酒煎药， 宁可多二两， 不可少。 尉教授认为， 酒可作为溶剂， 一 方面有利于药物中醇溶性有效成分的析出， 另一方面 亦有活血散寒、 通经活络之效， 酒以花雕酒为佳， 若 无， 用白酒亦可， 若患者不耐酒力， 可少加或不加。 案3 患者某， 女， 44岁， 于2015年2月就诊， 自述 头痛多年， 近一年加重， 左侧明显， 发作与经期无关， 针刺样头痛， 当地市中心医院核磁检查为 “左脑多发 性缺血灶” ， 刻下： 头痛显著， 月经前后不定期1周， 血 块多见， 大便畅， 舌苔薄白， 脉弦细。 诊断为原发性头 痛， 患者头痛部位固定， 呈针刺样疼痛， 经期不定， 血块较多， 此为内有瘀血之症， 经询问， 患者可少量 饮酒， 处方为： 川芎10g， 当归10g， 赤芍10g， 老葱2寸 3个， 大枣10g， 鲜姜10g， 桃仁10g， 麝香 （冲服） 3厘， 加黄 酒100mL或白酒100mL， 3剂， 水煎服， 日分二服。 3d 后患者复诊， 头痛大为好转， 舌苔薄白， 脉细。 因麝香 辛香走窜之性甚烈， 不可久服。 处方减麝香， 加红花 10g， 柴胡10g， 葛根30g， 藁本10g， 7剂， 水煎服， 日分 二服。 柴胡入少阳， 主头侧疼痛。 葛根入太阳经， 走 项背， 藁本入厥阴， 主巅顶疼痛。 7剂后头痛消失。
按： 通窍活血汤治疗血瘀头痛效果显著， 《医林 改错》中提及： “大人一连三晚吃三付， 隔一日再吃 三付。 若七、 八岁小儿， 两晚吃一付， 三、 两岁小儿， 三晚吃一付” 。 麝香辛烈走窜， 尉教授强调须看患者 身体状况服药， 年长、 体壮者可每日1剂， 每周服5-7 剂， 隔1-2日再次服用； 老幼、 体弱者可每两日1剂， 服 用3-5剂， 药至痛解即止。
小结
头为诸阳之首， 六腑清阳之气， 五脏精华之血， 皆会于头， 若外因风寒雾露之触， 内因痰火湿热之 熏， 痛则由起矣。 因风痛者， 抽掣恶风； 因热痛者， 烦 心恶热； 因湿痛者， 头重而天阴转甚； 因痰痛者， 昏 重而欲吐不休； 因寒痛者， 绌急而恶寒战栗； 气虚痛 者， 恶劳动其脉大； 血虚痛者， 善惊惕而脉芤。 头痛自 有多因， 用方必兼风药， 以高巅之上， 惟风可到。 辨头 痛者， 先辨外感， 内伤， 外感者， 辨六经头已， 有表症 可察。 其身必寒热， 脉必紧数， 或涕泪鼻塞， 或咳嗽 项强， 或背脊酸疼， 按何经用药， 各有所主。 六经头 痛， 可加其引经药， 若太阳头痛， 羌活、 藁本主之， 阳 明头痛， 升麻、 葛根主之。 若阳明胃火上冲， 直达头 维而痛者， 则白虎汤主之。 少阳头痛， 柴胡、 川芎主 之。 太阴头痛， 防风、 白芷主之。 少阴头痛， 独活、 细 辛主之。 厥阴头痛， 蔓荆子、 吴茱萸主之。 外感者， 风寒湿热之辨也， 可加引经之药。 若内风之动， 有阴 阳气血之辨。 阴虚者， 水亏于下， 而虚火乘之则痛。 阳虚者， 阳衰阴胜， 遇寒则痛。 气虚者， 感于外邪， 或 劳顿则痛。 血虚者， 以肝藏血， 脾统血， 血虚则热自 生风， 眩运耳鸣， 此所谓肝风内动也。 气虚者， 人参、 黄芪为主。 血虚者， 当归、 川芎为主。 阴虚火浮者， 壮 水之主， 以制阳亢。 阳虚阴胜者， 扶阳为主。 有痰厥 头痛者， 有风痰湿痰寒痰诸症。 风痰者， 宜散风祛 痰； 湿痰者， 宜燥湿消痰； 寒痰者， 宜温胃补气， 气不 逆则痰自平矣。 头风之症， 辨外感内伤， 治宜各随其 经， 考之脉象， 临证应变， 不可执法而治。
来源：中华中医药杂志 作者：高雅 王彤 徐世杰