黄褐斑的治疗目前中医、西医治疗技术的效果都难说理想, 至今仍没有一种手段可以有效解决, 即便在利用各类当前最先进激光器解决色素问题十分盛行的情况下, 由于缺乏大样本的随机、双盲、临床对照激光能量参数的研究, 一般激光治疗后加重的风险让较多激光美容医师止步于此[1]。或经激光治疗后的色复发, 都还是不能回避的问题。大多数医家都会采用联合治疗方法, 包括中医辨证治疗, 激光联合口服中药、西药、外用药物及防晒手段等, 这些都是当前比较可行的选择。传统中医药在治疗黄褐斑及防治再复发方面积累有丰富经验, 其应用优势也受到越来越多人的关注[2]。杨柳教授多年临床治验色素病, 独创中药“色象”理论, 运用该理论在损容性皮肤病治疗上积累了丰富的经验。本文介绍运用“色象”理论组方用药, 采用内服联合外用验方“七白膏”治疗黄褐斑的经验整理总结, 以飨同道。
索证揣因, 色象、脏象相关, 整体与局部辨证结合
黄褐斑辨证求因应多从脏腑功能失调入手, 黄褐斑病机在脏乃肝、脾、肾三脏功能失调, 久而致肌肤失养。但总病因病机归结莫过于血虚、瘀二字。应做到有其证有其因而下其药。局部辨证主要辨黄褐斑色形、部位。中医学有“五色主病”之说, 通过辨斑色辅助辨证, 皮损为褐色或红褐色, 多为肝郁;斑色灰褐或淡黑, 边界模糊, 其色自边缘向中心逐渐加深, 多属脾虚;肾阴虚斑色则深褐或黑褐, 形如蝴蝶;肾阳虚斑色多灰黑, 面若蒙尘, 呈蝶状、地图状。所现部位可根据《素问·刺热篇》将其按五脏划分:左颊属肝, 右颊属肺, 额属心, 须属肾, 鼻属脾, 如显现于眼眶周围属肾[3]。黄褐斑实为脏腑失衡的外在反映, 因此除局部辨证外, 更应该重视寒、热、虚、实等整体辨证。如伴胸胁胀满, 月经不调, 经前双乳胀痛, 烦躁易怒, 舌暗红、苔薄白, 脉弦等, 多属肝郁;伴食少纳呆, 倦怠乏力, 月经后期、经色浅淡, 舌偏淡、苔多白腻, 脉濡弱等为脾虚;肾阴虚多伴腰膝酸软, 眩晕耳鸣, 五心烦热, 月经先期、经色暗红, 舌红、少苔, 脉细数;肾阳虚则多伴腰膝冷, 四肢不温, 小便清长, 月经后期、色暗有块, 舌淡、苔白, 脉沉迟。辨治黄褐斑一般与肝郁、脾虚、肾虚等证型相关[3]。人体患病绝非单一因素, 往往是几种因素综合作用, 或肝脾不和、肝肾阴虚;或脾肾阳虚、肝郁脾肾两虚;或合并其他脏腑失调等。临床辨证分型并非绝对, 常有多证兼并的情况, 应根据实际情况变通施治。
1.中药色象理论
杨柳教授根据中医实践者们在临床实践中应用黑色药物 (如何首乌、熟地黄、乌梅、女贞子、黑芝麻、补骨脂等) 治疗色素减退类皮肤病 (如白癜风、白发) , 应用白色药物 (如白芷、白附子、白茯苓、白蔹、白及、白僵蚕、白术等) 治疗色素沉着类皮肤病 (如黄褐斑、皮肤黑变病) 的经验, 总结上升为中药“色象”理论, 并积极倡导在临床中应用[4]。杨柳教授指出, 在古代中医文献中, 如《神农本草经》中载有白僵蚕“灭黑, 令人面色好”。《普济方》[5]载有“七白丸” (以白附子、白及、白蔹、白芷、白僵蚕、白术、白茯苓等份制丸) 治面上胱色及雀斑。《医宗金鉴》治黧黑斑名方“玉容散”也是由白牵牛、白蔹、白及、白莲蕊、白术、白扁豆、白僵蚕、白茯苓、白附子、白丁香等多种白色中药组成[6]。湖南中医药大学欧阳恒教授总结此类以白治黑, 以黑治白之法为“以色治色法”, 研创紫铜消白方 (主要为紫铜、丹参、紫草、红花等多味紫红色药材组成) 治疗白癜风取得较好临床疗效[7]。此外, 更有众多医家采取辨证论治与“色象”理论结合治疗色素病的大量成功验案刊发于医籍期刊。杨柳教授总结前人经验, 传承创新。根据《素问·五脏生成篇》“五色:青与肝相合、赤与心相合、黄与脾相合、白与肺相合、黑与肾相合”之道, 进一步提出以五脏五色与五行相生相克关系的理论来探讨中药“色象”的治疗学原理, 用白色类药物治疗黄褐斑等色素增加的皮肤病——白色药入肺, 肺金生水, 以消肾水本色之病 (黑) 。其论述五色、五脏与五行之间的关系, 体现了中医的辨证思维方法。
2.临床应用
杨柳教授团队近年来对中药“色象”理论进行了较为系统的文献整理, 结果提示中药色象理论确实被许多中医专家在临床与辨证论治有效地结合起来运用, 具有鲜明的中医特色与优势[4]。杨柳导师在治疗黄褐斑时常在辨证论治基础上, 优先使用白色的药物, 如遇只有黄褐斑主诉并没有其他不适症候申述时, 更可直接应用白色药物。如辨证为脾虚湿阻, 治当以温阳利水, 健脾化痰为主, 用药上可以优先选择白茯苓, 白扁豆、白术、山药等健脾化湿又是白色药物, 同时剂量加大。黄褐斑发于面部, 可优先选用白僵蚕、白芷、白牵牛、白蔹、白及、白莲蕊、白菊花、白术、白茯苓、白附子、白丁香等多种白色中药组方, 外加蛋白或白蜜调膏, 睡前涂患处, 晨起洗净, 作为常用美容方法。据文献报道[8], 古方“七白膏”及“玉容散”对黄褐斑等损容性皮肤病外治的疗效是肯定的。具体操作方法是每晚用温水洗脸, 用手搓此药膏揉搓面部黄褐斑, 晨起洗去, 每晚1次, 28d为1个疗程。
病案举隅
患者某, 女, 35岁, 面部弥漫性深褐色斑5年。伴急躁易怒, 胸胁胀闷不适, 月经先后不定期, 经前乳房胀痛, 经后缓解, 口苦口干, 纳食不香, 耳鸣, 舌质淡红, 舌苔少, 脉弦细。西医诊断:黄褐斑;中医诊断:黧黑斑。辨证:肝郁气滞、脾肾亏损。治宜疏肝理气、健脾益肾、化浊消斑。方用逍遥散加减。药用:柴胡10g, 当归10g, 白芍12g, 黄芩10g, 炒白术10g, 甘草6g, 薄荷 (后下) 6g, 茯苓15g, 菟丝子30g, 女贞子15g, 白芷10g, 益母草20g, 白花蛇舌草20g, 僵蚕10g, 法半夏6g, 陈皮10g。每日1剂, 水煎, 分2次服。同时给患者心理疏导及饮食起居调护指导。服药10剂面部色斑开始消减, 服药21剂色斑基本消除, 诸症平息。随访1年未见复发。
杨柳教授认为黄褐斑病机多责之于肝脾肾三脏失调, 总结病机为血瘀、虚。在“中药色象”理论指导下辩证用药, 药物与理论相得益彰, 治疗色素增加疾病屡获奇效。以上为杨老20年来治疗黄褐斑经验用方之一, 今采撷分享之。笔者经辨证后用于临床无一不获奇效, 叹吾师创新之“中药色象”理论之精妙, 用方配伍之神奇, 值得临床医家借鉴与推广。
参考文献
[1]张振, 申洁.黄褐斑的光疗进展.中国激光医学杂志, 2016, 25 (6) :385-388
[2]杨斌.黄褐斑的中医药治疗进展.世界最新医学信息文摘, 2016, 16 (66) :1671-3141
[3]殷新, 刘凤年.卢传坚教授治疗黄褐斑经验介绍, 新中医, 2008, 1 (40) :12-13
[4]柳.中药色象理论与色素代谢关系展望.中华中医药学刊, 2010, 11 (28) :2247-2249
[5]明·朱槺.普济方.北京:人民卫生出版社, 1959:176
[6]清·吴谦.医宗金鉴.北京:人民卫生出版社, 1981:1682
[7]欧阳恒, 祝柏芳.紫铜消白方治疗白癜风的临床研究.中国中医药科技, 1995, 2 (5) :13
[8] 艾儒棣.圣愈汤加减治疗女性气血亏虚型黄褐斑经验总结.中华中医药杂志, 2018, 33 (2) :564-566
来源：中华中医药杂志 作者：杨波涛 杨柳