心悸首见于《素问·本病论》,张仲景在《黄帝内经》理论基础上对心悸做出了系统阐释。现代医学认为,心悸既可以是症状,也可以是疾病,常见原因有心律失常和心脏自主神经功能紊乱[1]。同时,随着社会的发展,人们在工作、生活各方面的压力增加,心身双重受压,临床中与心身相关的疾病逐渐增加[2]。王小荣副教授,硕士研究生导师,世界中医药学会联合会五运六气学术委员会副会长,系名老中医张士卿教授的学术继承人,其临床擅长运用经方治疗疾病,对阳气虚损性心系疾病有着丰富的临床经验。本文从中医角度阐释心与肾的关系,简述王小荣副教授对心悸病因病机的认识,分析《伤寒论》中真武汤的方义及适应证,并举验案1则,以期为临床运用真武汤治疗心悸提供新的思路。
1 中医对心与肾关系的认识
心位于胸中,两肺之间,隔膜之上,外有心包络护卫[3]。心的主要生理功能为主血脉、主藏神。古籍中关于心的论述有“心者,君主之官”(《素问·灵兰秘典论》)、“心者,生之本,神之变也”(《素问·六节藏象论》)、“心者,五脏六腑之大主”(《灵枢·邪客》)等。心为阳脏而主通明(指心脉应处于通畅状态,心神应保持清明状态),汗为心之液。在经络方面手少阴心经与手太阳小肠经互为表里。
肾左右各一,位于腰部脊椎两旁。肾主藏精、主纳气、主水、主生长发育与生殖,因其藏先天之精,故为先天之本;又因肾中所藏之先天精气可分为肾阴、肾阳,故又称其为“五脏阴阳之本”;肾气上升及主蛰守位是其生理特性。在经络方面,足少阴肾经与足太阳膀胱经互为表里。
基于以上理论,王小荣副教授提出心肾之间主要的生理关系是心肾相交,包含以下4个方面:(1)心肾相交,水火既济:心属阳、属火,居于上位,肾属阴、属水,居于下位;肾属阴但内含真阳,八卦属坎,心属阳但内含真阴,八卦属离,因此在肾阳的鼓动作用下,肾水上济以制约心阳,在心阴的凉润作用下,心阳下降,温暖肾水。(2)精神互用:心藏神,肾藏精,精可化气生神,神可驭气统精,诚如《类证治裁》曰:“神生于气,气生于精,精化气,气化神。”(3)君相安位:心为君,内藏君火,肾为臣,内藏命火,即相火,两者各司其职,即君火以明,相火以位。(4)同属少阴:足少阴肾经与手少阴心经同属少阴。
2 心悸的病因病机
王小荣副教授认为,心悸之病,当分虚实,其病在心,其本在肾。早期为功能性病变,多为虚证;后期则会涉及脏器,且病理产物形成,多属实证。真武汤治疗的心悸针对早期水饮凌心证,主要责之于心肾阳虚,津液蒸腾气化失司,留而为饮,饮邪即生,上犯凌心所致心悸。临床运用真武汤治疗心悸水饮凌心证时,尤应重视五行中水克火、土克水的关系。
金·成无己《伤寒明理论·悸》言:“心悸之由,不越两种,一者气虚也,二者停饮也……其停饮者,由水停心下,心为火而恶水,水既内停,心不自安,则为悸也。”意在说明水饮之邪是心悸的主要病因之一。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“凡食少饮多,水停心下,甚者则悸……脉偏弦者,饮也。”说明水饮之邪停在心下会导致心悸。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰:“伤寒厥而心下悸,宜先治水。”即患者表现为四肢厥逆伴心悸时,应首先治疗水饮之邪。张锡纯认为痰饮是心悸的主要原因之一,如《医学衷中参西录》曰:“有其惊悸恒发于夜间……此多因心下有痰饮。心属火,痰饮属水,火为水迫,故作惊悸也。”
《中医内科学》中提及心悸的病机之一为饮邪内留,使得心脉瘀滞、心神受扰[4]。心悸作为中医症状及病名,相当于现代医学中的心房颤动(简称“房颤”),但不仅限于房颤[5]。有学者提出,房颤病位在心,病机为气、血、阴、阳亏虚,显现于外则为血瘀、痰饮[6]。邓铁涛认为心之气、阴两虚是心悸的内因,后期有血瘀、水停之标证[7]。徐成秋教授认为房颤病位在心,其本在肾,心肾阴液亏虚,不能制阳,虚热内生以扰心[8]。心肾阳虚是心力衰竭的严重阶段,痰饮是疾病发展的必然产物,水饮内停又是心悸的成因之一。
3《伤寒论》真武汤条文辨析
《伤寒论》第82条“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之。”王小荣副教授指出此条原文所述为太阳病发汗太过导致的阳虚水泛证,虽有表证,但内有水饮,若不先散水饮之邪,直接解表,不仅不能祛邪,还会伤及心肾阳气。胡希恕先生亦认为,太阳病,心下有水气,若不先散水液,虽然已经发汗,但表证仍不能解,所以发热的证候仍存在;由于水液停在心下,故心悸;水邪向上侵犯,则头眩;身动、振振欲擗地则责之于有伏饮[9]。对于“身动、振振欲擗地”,郝万山教授认为是阳虚经脉失去温养,同时水邪内留经脉所致[10]。
《伤寒论》第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”王小荣副教授认为,此条文所述为少阴肾经阳气不足之表证经治疗未愈,转为太阴病,以腹痛、大便利为主,伴有小便不利、四肢沉重,是水饮内停的表现;若肾阳虚,水饮内停心下,治疗当以温肾化饮为主,解表次之。胡希恕先生认为,少阴病二三日未已,暗示二三日以来虽然服用麻黄附子甘草汤,但少阴表证还在,到了四五日的时候,转到太阴,出现腹痛及下利[10]。又因有小便不利、四肢重痛等水气病表现,因此,可知给予麻黄附子甘草汤治疗后病不愈,以及出现腹痛、下利的原因是体内有水饮邪气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,均属于水饮邪气致病,均可选用真武汤。
4 真武汤方义
真武汤组成:茯苓、芍药、生姜(各三两)、白术(二两)、附子(一枚,炮,去皮,破八片)。真武汤主要功效为温阳利水,主治病证有太阳病发汗太过之阳虚水泛证及少阴阳虚水泛证[11]。方中辛温之附子为君药,温补肾阳,暖命门火,使肾水上输,同时散经脉之寒湿、止痛;苦温之白术健脾祛湿,入中焦;甘平之茯苓淡渗利水、止惊悸,入下焦;辛温之生姜宣散水邪,入上焦;苦平之芍药利血脉、泄孙络、通泄筋脉肌肉中的水气[12]。附子与白术配伍可以暖脾土,运脾化水湿;与茯苓配伍可助通利小便;与生姜配伍可使寒水从表而散;与芍药配伍,可散经脉肌肉中的水气。王小荣副教授运用真武汤治疗疾病的过程中常说:“古圣早已言明,有胃气则生,无胃气则死,难道只有重病将死之人需察其胃气吗?”意在告诉弟子护胃阳的重要性,这也是王小荣副教授临床诊治疾病的特色。
5 病案举隅
患者,女,39岁,2018年11月1日就诊于甘肃中医药大学附属医院内科门诊。自述自汗多,时而胸闷气短、心悸,眠差,纳可,大腿正侧面发凉,偶有目下水肿,腹胀,大便3～4d一行,行经时腿凉加重,头胎自然流产后受凉,舌淡胖、有齿痕、苔灰白,脉沉弱。中医诊断:心悸,水饮凌心证。处方:白术30g,茯苓、白芍、干姜各20g,制川乌(先煎120min)、五味子各15g,厚朴10g,吴茱萸5g。因患者家住外地,往来不便,故予18剂,每日1剂,水煎后分3次服。服药期间禁食水果等生冷寒凉之品。
2019年1月3日二诊:患者自述睡眠仍然较差,停药后加重,自汗已无,心悸较前明显缓解,现偶发,时凌晨3:00醒,不易入睡,入睡后易做梦,口干不苦,腿部仍凉,有痔疮史,现脱肛,手推可回纳,舌淡胖、苔白,脉沉滑。于一诊方基础上加紫石英、牡蛎各20g(先煎40min),远志、茯神各10g。18剂,每日1剂,水煎分3次服。服药期间禁食生冷之品。
2019年2月8日三诊:患者自述睡眠好转,腿部凉好转,脱肛已无,夜间受凉则干咳,月经提前(周期为17d)、量少,心悸未复发,舌淡胖嫩,舌边齿痕,舌苔白,脉沉弱。四诊合参,当属血虚寒厥证,以养血通脉、温经散寒为主。处方:当归、肉桂、白芍、炮姜、白术各20g,炙甘草、姜半夏、茯苓各15g,细辛、吴茱萸各10g,川木通、花椒各5g,大枣5枚。18剂,每日1剂,水煎分3次服,服药期间禁食生冷之品。后电话随访,患者诸症消除。
按语:本例患者素体肾阳虚弱,伴长期出汗,耗伤阴液,气随津液外伤,使机体正气亏虚,汗为心之液,汗出耗伤心之阴阳,同时伴有中下焦虚寒。遂首诊以真武汤加减,标本兼顾,在原方基础上加苦温之厚朴以温中、厚肠胃、下气;加辛温之吴茱萸温胃散寒、补虚,与干姜配伍可破除有余之阴气;厚朴与吴茱萸一升一降,恢复中焦气机运转;加酸温之五味子益气敛汗。二诊时患者的症状虽然较一诊时有所改善,但长期出汗,耗伤阴液,心藏神、肝藏魂功能减弱。遂投以安神定志之品,于上方基础上加甘温之紫石英补心气、止惊悸、安魂魄;以苦温之远志定心悸;以甘平之茯神宁心安神;以咸平之牡蛎以安神止惊悸、涩肠固脱。三诊时患者诸症好转,主要病机为血虚寒厥,遂予以当归四逆加吴茱萸干姜汤加减,以调补气血、温经散寒固本。
6 小结
王小荣副教授强调,真武汤治疗的心悸病机属心肾阳虚、水饮内停,共同症状特点为易困,疲乏,面色晦暗,舌淡胖嫩、多有齿痕、苔灰白或略厚,脉轻取即得、稍按无力,或脉沉弱。临床运用真武汤治疗心悸时,尤应重视五行中水克火的关系,即心肾阳虚,津液停而化为饮邪,上犯于心。真武汤心肾同调,主管一身水液代谢,尤善温肾阳利水湿,宁心脉止惊悸。另外,附子有毒,用量难以掌握,建议从小剂量开始逐渐增加,且应久煎,如此既可保证安全,亦有调整的空间和余地。
来源：中国民间疗法 作者：肖成志 王小荣 成映霞 李润法 赵琳娜
甘肃中医药大学