眩晕是常见的脑系病证之一，因其发病年龄不等，病因复杂，西医有时也难以明断。曲艳津，硕士研究生导师，天津中医研究院附属医院中医脑病科主任医师，受名医何世英亲传，擅长针药结合治疗心脑血管疾病。曲师临证30载，认为头之晕者，以肝阳上亢充血上脑而不复者居多，临床多用平肝降逆之法调治，但困于痰饮、血痹致晕者也不乏其人，其论治之法与平肝之理南辕北辙，不可不知。
眩晕是自觉平衡丧失，出现眼花、视物颠倒，甚至昏厥等症状的一类疾病，中医多从风、火、痰、瘀、虚论治[1]。曲师在论治眩晕时，指出因风、火、虚致晕者当不难辨别，但痰、瘀作祟多属无形，更应重视。其认为痰饮为病，其根在于脾胃，若胃失收纳，脾失运化，则水谷不化，清浊不分，聚于中焦，蕴生痰湿，而痰又分有形与无形，其随气行而动，可聚可流，上停心肺则鼻窍不通、心气不舒，中留胃脘则阻碍气机、升降失司，下聚肠腑可酿湿生热、二便不畅，上行入脑、闭塞清窍则头目昏沉，转颈即晕。若病久不愈再伤脾胃，可致痰饮横生，精血乏源，而痰又可生热，血虚又引风内动，如此虚实夹杂，风痰相乘，眩晕更甚。治疗当以温运脾胃、理气化痰为主，切不可过用温燥，伤及津液。
血痹者病居四肢，症见肢端麻木，疼痛不仁，甚则站立不稳，病机无非阳气虚衰，营卫不固，复遇风寒所犯，侵肌入脉所致。曲师认为血痹为病，肾阳先衰，因全身气血得真阳温煦方能运流不息，脾肾阳虚则血脉凝泣，但见其人色必暗沉，荣发不华，肢稍不温。若复感寒邪致脉道挛缩，气血运行受阻，血液不能上注天顶则头晕，但机体本具自适之能，因脉管狭窄，致使脉压升高、血流加速，冲血入脑也可引发眩晕，久病者虚而责瘀，故其舌暗脉细或涩。曲师认为人之生长功能，皆以血为养、以气为动，故治疗应以温阳化气、养血通脉为法，用药多以培补少火兼健脾补肾为主，不可擅用大辛火热之品，后期皆以调理脾胃、固护真阳为主，使中焦之气上通下达，气血津液得以生化输布，如此则脑有所养，髓海充沛，眩晕自止。曲师认为治病需因人因时而宜，要善用古方治今病，笔者有幸随师侍诊，酌记老师从痰饮、血痹论治眩晕医案两则，以飨同道。
1 病案举隅
1.1 中土不旺痰饮生，涤荡碍气发为晕
患者，男，56岁，2019年3月4日初诊。主诉：患者半个月余前无明显诱因出现头晕，伴心悸胸闷，发作时头不可摇，眼不能睁，天旋地转，在家自服倍他司汀后可稍缓解，反复发作，遂于当地医院就诊。经查血压正常。经颅多普勒（TCD）显示：脑动脉硬化；右侧椎动脉血流速度降低；头颅CT未见明显异常。考虑为椎动脉供血不足，经治未见好转，故来我院门诊。刻下症：头晕，站立不稳，肢体沉重，晨起恶心，痰色白量多，不能久视物，常太息不能自已，偶胸闷心悸，腹胀走窜，纳食无味，口干、不欲饮，大便黏腻不爽，小便正常，舌淡、苔白腻，脉弦滑。血压：146/85mm Hg(1mm Hg≈0.133kPa），头MR未见特殊。中医诊断：眩晕；痰饮内阻证。治以温阳化饮、理气健脾，拟苓桂术甘汤加减。组成：茯苓30g，桂枝15g，清半夏15g，陈皮15g，麸炒白术15g，泽泻15g，石菖蒲15g，黄芪20g，山药20g，柴胡10g，枳壳15g，炙甘草10g,7剂。2019年3月13日二诊：患者独自前来就诊，诉服药5剂后痰明显减少，已能独自站立；7剂后眩晕大减，故独自来诊。查看舌面腻苔已退，只有中间遗留少许白苔，遂减陈皮至10g，去泽泻，加当归15g，余同前方，继投14剂以维持疗效。随访3个月未复发。
按语：患者年逾五十，脏腑已衰，若饮食不节或外感寒邪则易伤及脾胃，脾胃位居中焦，权司升清降浊之功，又主运化水液，若其升降失调，则精微物质不能上承于脑，致髓海空虚，《灵枢·卫气》载：“上虚则眩。”故患者可见眩晕。脾虚运化无力则津液不能正常疏布流通，聚为痰饮，饮秽痰邪又随气走动，流于四肢则腿脚肿胀发沉，灌注脑窍则枢机失利，脑转耳鸣，内停胃肠则恶心欲吐，食欲不振，上乘心肺则心悸胸闷。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病痰饮者，当以温药和之。”《证治准绳》又言：“善治痰者，不治痰而治气。”而脾胃又乃生痰之源，故治法当以温阳化饮、理气健脾为主。纵观全方，重用甘淡茯苓为君，健脾宁心、渗湿化饮，其性先升后降，使浊阴从下以消解，载气上行补心肺，至此痰饮可消，心悸可除。以甘辛性温桂枝为臣，通阳化气、平冲降逆，《本草纲目》载桂枝“可抑肝气，扶脾土”，其辛可走，甘能补，可内可外，少火生气，为调气机养元气之要药。茯苓、桂枝相合，前者利水，后者温阳，阴水得阳以化，又助行气利水。白术虽佐，但其归脾胃经，补气健脾之力诸药莫及，古法多用厚土炒之，健脾之效益彰。茯苓、白术配伍，又为健胃运脾的常用组合，一升一降调理脾胃气机，气机调畅则病秽易散，痰无以生。桂枝、白术相得，增强温阳健脾之功。炙甘草为使，一可合桂枝以辛甘化阳，补中阳之力；二可合白术益气健脾，补土以制水；三调和诸药。泽泻助茯苓利湿。半夏、陈皮辛温苦燥，增强理气健脾之功，半夏走阳明而下行入胃，开化寒痰。枳壳、柴胡调畅气机，气顺则痰消。黄芪一者可增补中气以防陈皮、枳实梳理过度，二者可使气行有源。山药通补肺、脾、肾，肺气充沛则水道通，肾气足则寒饮化。石菖蒲开窍化痰，醒神益智，清利脑目。二诊时患者症状改善，减陈皮、加当归、去泽泻，人年老以防温燥泻痢太过，伤及真阴，再加当归补血，使气生有源，上药齐奏则阴水痰浊得除，脾胃升降相得，眩晕自愈。
1.2 真阳内衰血痹成，寒侵脉凝眩即生
患者，女，76岁，2019年10月12日初诊。主诉：头晕恶风，双下肢无力，伴心悸、气短半年余，既往有高血压病病史10余年，平素自服西药，血压控制尚可，但仍间断头晕，起卧站立时加重。近期自觉受凉后头晕加重，口服感冒药（具体不详）后未见好转，遂来门诊就诊。刻下症：眩晕，恶风畏寒，心悸自汗，动则尤甚，伴腰重，肢端麻木不适，纳一般，腹胀，渴不欲饮，大便难，3～4日一行，舌胖、苔腻有齿痕，舌下络脉瘀紫，脉沉细。血压：168/95mm Hg。头CT显示：轻度脑白质稀疏，脑萎缩，脑干密度欠均匀。双下肢血管彩超示：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成。生化检查未见特殊。中医诊断：眩晕；气虚血瘀证。治以益气温阳、和血通痹，予以黄芪桂枝五物汤加减。组成：黄芪60g，桂枝20g，姜黄15g，赤芍20g，丹参20g，葛根30g，防风15g，生姜15g，狗脊20g，杜仲30g，黄精20g，当归20g，牛膝15g，白术30g，茯苓30g，泽泻20g,7剂，水煎服。2019年10月21日二诊：患者诉诸剂尽服后眩晕发作次数明显减少，大便基本通畅，心悸已平，腰背症状也有减轻，且能自行数步。继以原方连服14剂，已能独自出行，后以肾气丸合玉屏风散加减继服3个月余，诸症渐失，几无复发。
按语：该患者主诉颇多，兼症悉具，且罹患高血压病多年，现代学者受脑气筋学说的影响[2]，认为此皆由气血充脑不降反升或肝阳上亢所致，易先入为主，见病投药，多用赭石、磁石、牛膝，天麻、钩藤等重镇引血下行、平肝息风之药。然该患者素来自汗畏风，为玄府不密、营卫不调之象，又见心悸气短、畏寒肢冷，此皆阳气亏虚之貌。气虚日久则必无力推血循行，结合舌下络脉，知其有瘀，故渴不欲饮，且患者年老，脾肾渐衰，水液失于温煦，停聚周身则腰沉，又外感风寒，内外寒邪胶结不去，凝滞血脉，络脉不通，无以充达四末则肢麻，又寒性主收，致脉管挛缩，血流不能上灌天顶则眩晕，如此反复，渐成血痹之证，故以壮气行阳、通脉除痹、补肾健脾为法。方中黄芪为君，补气生阳，以助化饮。桂枝温通，外可同芍药、防风调和营卫，固表达邪，内与生姜少火生气，化饮自行，又桂枝善达四末，合黄芪、当归以运血走络。丹参、赤芍通脉行滞，化瘀而不伤正。姜黄味辛性温，功擅行气破瘀，合丹参、赤芍以助通脉行滞，化瘀而不伤正。葛根、牛膝一上一下，使气血上达天顶，下灌膝足，则神明自安。《藏道·元气论》载：“脑实则神全，神全则气全，气全则形全，形全则百节调于内，八邪消于外。”又人年老，故以狗脊、杜仲、黄精强壮腰膝，填静补髓；白术、茯苓益气健脾，培补后天生化之力；茯苓上升清气，下合泽泻以利邪饮外出。如是脉道和利，气血以行，髓海充盛，神形轻劲，诸症皆失。
2 小结
以上医案仅为随师所记冰山一角，曲师得心应用，师古而不泥，随证而变，屡试不爽。其认为，当下病于眩晕者，内因居首，只因今人劳逸无度，纵欲妄行，酒肉傍身，思虑过度，难遵养生之道，废弛大道者久矣。全不知脏腑虚实之机，更不识运气养护之法，久之伤后天之气而伐先天之本，脾胃失运，则清浊不分，气血难生，上不能灌髓海以正视听思维则发眩晕，下不能助大肠推糟粕外出，邪不外走而聚为痰饮，内停皮下膜外，周身四末，则腹满肢肿。后天元阴元阳杀伐则肾水不能上济于心，心火失制，内灼于脉，引血妄动则心悸而晕；命门之火衰败则肾间动气已绝，机体生机不复，筋骨懈惰，血脉痹阻，肢麻无力而晕。故曲师治因痰饮血痹致晕者，病痰饮者当以健脾为先，除血痹者必以温阳补肾为法，余则据其病情偏颇，亦可先泻其实，或先补其不足，更或两得益彰，攻补兼施，如是施法有道，本病已去则表疾自安。
来源：中国民间疗法 作者：陶积诚 曲艳津
天津中医药大学 天津市中医药研究院附属医院