术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome,PGS）是一种消化道恶性肿瘤术后继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，是消化道恶性肿瘤切除术后早期严重的并发症之一[1,2]。其主要临床症状有顽固性恶心、频发性呕吐、持续性腹胀、早期饱腹感、餐后饱腹感和上腹痛难以缓解、食欲减退、全身乏力等[3]，实验室检查多有电解质紊乱、血糖偏低、贫血及低蛋白血症等，严重影响患者术后康复，给家庭和社会带来沉重的负担。本文介绍水针结合腹针治疗术后胃瘫综合征验案1则及临证体会。
1 病例资料
患者，女，66岁，2020年9月8日就诊于安徽中医药大学第二附属医院。主诉：腹胀、纳差、乏力伴频发性呕吐1周。现病史：患者1个月前体检发现左肝内胆管占位，后就诊于上海某外科医院，并行手术治疗，术后恢复尚可，于2020年8月29日出院。近1周出现腹胀、纳差、乏力，恶心呕吐反复发作，间歇性加重，呕吐物多为未消化食物残渣和清水。患者多次于社区医院治疗，但症状未见改善，现为求中医治疗就诊于安徽中医药大学第二附属医院。症见：无恶寒发热，无咳嗽咳痰，夜寐欠安，大便量少，不成形，3～4d一行，小便调。既往史：左肝内胆管占位术后3周；高血压病病史5年（服用替米沙坦，目前血压控制尚可）；2型糖尿病史4年，未服用降糖药。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史。个人史：经常留居原籍，无地方病流行病史，无冶游史，无烟酒嗜好。入院急查血常规：血红蛋白80g/L↓，平均血红蛋白量26.8pg↓，网织红细胞计数110.9×109/L↑。急诊生化+电解质：肌酸激酶29U/L↓，肌酐83.0μmol/L↑，钾2.5mmol/L，钠120mmol/L↓，氯98mmol/L↓。心电图显示：窦性心律，正常心电图。专科检查：神志清楚，精神萎靡不振，扶入病房，营养及发育正常，对答切题，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右侧中上腹可见一斜行手术瘢痕，长约25cm，愈合尚可，未见渗血渗液，腹软，肝脾未触及，全腹无压痛，双下肢无水肿，神经系统检查阴性（-）。舌淡，苔白，脉细弱。西医诊断：术后胃瘫综合征；左肝内胆管占位术后；高血压病；2型糖尿病。中医诊断：虚劳，脾胃虚弱证。
(1）西医治疗内科护理常规；一级护理；禁食禁水；完善相关检查；予以抑酸护胃、促进胃动力、营养支持等对症治疗。
(2）中医治疗(1)水针治疗。操作方法：选用注射盐酸甲氧氯普胺注射液（胃复安，成都倍特药业有限公司，国药准字H32021539）。常规消毒穴位处皮肤后，用2.5mL注射器抽取药物10mg，左手食指按压在穴位旁，右手持针，紧靠左手食指，垂直将针刺入足三里，回抽无血后缓慢推注药液。在推注过程中，可用手指轻叩或轻挠穴旁皮肤，以分散患者注意力，减轻疼痛感。注射完毕后将针头拔出，无菌棉签按压针眼部位。注射结束后医疗垃圾分类处理，相关物品消毒后归位。疗程：周一到周五，每日2次，1周为1个疗程，共治疗2个疗程。患者治疗10d后，频发呕吐等不适症状逐渐好转至消失，可进食少量半流质饮食，复查相关电解质指标均明显好转。考虑患者疗效尚可，治疗2个疗程后停用水针治疗。继续观察2周后，患者恶心、呕吐等不适症状未见复发及加重。(2)腹针治疗。参考薄智云《腹针疗法》[4]并结合患者病情，取穴如下：天枢（双）、大横（双）、中脘、上脘、下脘、水道、气海、关元、归来（双）、内关（双）、足三里（双）、三阴交（双）。操作方法：选用0.30 mm×40 mm及0.25 mm×25 mm华成牌不锈钢毫针（北京科苑达医疗用品厂），嘱患者取仰卧位，用碘伏棉签常规消毒局部皮肤。内关穴选用0.25mm×25mm毫针，快速刺入穴位后行平补平泻法；水道穴及归来穴用0.30mm×40mm毫针，快速刺入穴位后均行平补平泻法。其他穴位常规消毒后，用0.30 mm×40mm毫针，快速刺入穴位后均行捻转补法。以上穴位行针得气后留针30 min，其间行针1次，每日治疗1次。针刺治疗结束后，医疗垃圾分类处理，相关物品消毒后归位。疗程：周一到周五，每日1次，2周为1个疗程。治疗2个疗程后，患者腹胀消失，纳差好转，乏力明显改善。
2 讨论
关于PGS的发病原因，目前尚未形成统一的标准，但多数学者研究后认为消化道肿瘤术后出现该并发症是多种因素共同影响而形成，常见原因如下：(1)在行胃及相关消化道器官切除手术时，导致胃电起搏点破坏，失去其正常的生理功能，引起胃肠协调运动性消失。(2)相关消化道肿瘤术后使胃壁完整性遭到破坏，因而胃的正常生理功能也受到影响。(3)各种原因使迷走神经受损或被切除，改变了相关神经对胃排空的调控功能，提高胃交感神经活性，抑制胃的肌电活动，最终导致胃排空延迟。(4)若患者受到心理因素影响，长期存在焦虑紧张的情绪，也可影响胃肠道蠕动功能，导致胃排空延迟或障碍[5,6]。对于确诊为PGS的患者，临床以对症治疗为主，包括一般常规基础治疗[7]、促胃动力药物治疗[8,9]、营养支持[10,11,12]、电针疗法[13]、心理治疗[14]等措施。而依据中医基础理论及经络循行理论，结合消化道肿瘤疾病临床特征及治疗经验，选择相应的药物及穴位，为PGS的相关治疗提供了丰富的临床思路，有效缓解患者的痛苦，提高患者的生活质量，减轻社会及医疗负担[15,16,17,18]。
研究表明，盐酸甲氧氯普胺的作用机制有以下两个方面，一是能有效增强胃肠道动力，盐酸甲氧氯普胺通过作用于胃肠道中3种主要受体，促进胃肠道动力（即D2受体拮抗作用、5-HT4受体激动作用、毒蕈碱受体拮抗作用）；二是镇吐，主要通过抑制呕吐中枢和胃肠道神经元，即抑制延髓催呕化学感受区（CTZ）中的多巴胺D2受体和5-HT3受体，升高CTZ阈值，使传入自主神经的冲动显著减少，从而发挥中枢性镇吐作用[19]。
PGS属于中医“虚劳”“痞满”等范畴，《灵枢·四时气》曰：“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘。”指出病位在胃。目前多认为是由于腹部各种手术损伤脾胃，导致胃浊阴之气不降、脾清阳之气不升，使血瘀气滞或痰浊内阻，中焦脾胃之气受阻则浊气内滞，腑气不通。中医认为，脾与胃相表里，因此该病与脾也密切相关；病机为气机阻滞，胃失和降，治疗当以健脾和胃、行气消痞、恢复胃通降功能为主。目前，对于PGS的中医治疗主要有以下方法：(1)中药辨证治疗（攻下逐瘀法[19]、益气健脾法[20,21]、祛饮除湿法[22]、理气降逆法[23]、疏肝温肾法[24]等治法）。(2)针灸治疗[25]。(3)局部疗法。研究表明，捏脊、按摩、穴位贴敷、埋线及足浴等方法治疗PGS均取得一定的疗效[26]。
足三里为足阳明胃经合穴，胃之下合穴，主要用于消化系统疾病及养生保健。《外台秘要》提到：“三里养先后天之气，灸三里可使元气不衰，故称长寿灸之。”《通玄指要赋》载：“三里却五劳之羸瘦。”《针灸大成·治病要穴》记载：“主中风中湿，诸虚耳聋，上牙疼，痹风，水肿，心腹鼓胀，噎嗝哮喘，寒湿脚气。上、中、下部疾，无所不治。”由此可见，足三里穴治疗范围较为广泛。内关理气止痛，宁心安神；三阴交可治疗腹胀、消化不良；天枢可促进胃肠蠕动，消痞除满，从而改善消化功能；大横健脾和胃，能有效缓解腹胀、腹痛等病证；上脘降逆止呕，和胃除满；中脘和胃健脾，降逆利水；下脘行气和胃，消痞除满；气海、关元补气温阳，行水除胀；归来、水道消痞除满，行气止痛，改善水液代谢。诸穴合用，共奏补气健脾、消痞和胃之功。
综上所述，足三里具有补中益气、调理脾胃、扶正祛邪、疏通经络等功效，针刺足三里能够促进胃肠蠕动，以助消化，同时加用足三里穴位注射盐酸甲氧氯普胺注射液，可增强穴位治疗效果，二者作用相辅相成，再结合腹针治疗，有利于发挥更好的临床疗效。
来源：中国民间疗法 作者：张晶晶 孙培养 王玲
安徽中医药大学 安徽中医药大学第二附属医院