下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosisobliterans,ASO)是动脉粥样硬化斑块形成引起的下肢动脉狭窄、闭塞,导致肢体慢性缺血的外周动脉疾病。该病多发生于40岁以上的中老年人,流行病学调查显示,全球ASO患者多达2亿,且发病率和患病率仍呈上升趋势[1]。该病属中医“脱疽”范畴,又称为脉痹、脱骨疽、脱痈、脱骨疔、脚疽等。我国对于脱疽的认识历史悠久。早期医家认为,该病属中医内科“痹证”范畴,故称为“脉痹”,后期中医外科医家认为该病与“痈疽”密切相关,故又称为“脱疽”[2]。脱,乃脱落之意;疽,乃腐坏之意。正如《灵枢·痈疽》曰:“发于足趾,名脱痈,其状赤黑。”晋·皇甫谧在《针灸甲乙经》中改称“脱疽”。明·陈实功《外科正宗》在总结前人经验的基础上,阐述了脱疽的病因、治法、转归,为中医外治该病提供了坚实的理论基础。该文通过分析相关古籍及现代研究成果,归纳《外科正宗·脱疽论》对于ASO的认识,阐述该病病因病机及治疗方法,根据相关症状判断ASO预后情况,
1辨证论治
中医认为ASO的发生是一个动态变化的过程,病因多为寒邪侵袭、外伤、饮食不节,病位在血脉,涉及肝、脾、肾,血脉瘀阻或气血亏虚,导致下肢失养。该病早期多为实证,晚期由于损伤过度,则由实转虚,以寒湿、痰热、瘀血为标,以肝、脾、肾亏虚为本。治疗该病,早期以温经散寒、除湿通络、清热解毒为主,晚期以滋肾养血、健脾益气化痰、活血解毒为主。
1.1寒凝阻络
《素问·调经论》曰:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之。”因此,寒邪侵袭是导致血脉凝滞的重要原因。陈氏病案举例,一男仆“冬月严寒,主使赤脚,履地不敢移,随后血水麻木,次日十指俱紫”,由于患者足部受寒,寒凝血瘀,血脉不通,不通则痛,日久颜色发黑,导致坏疽。治疗应遵从辛热散寒、活血化瘀的原则,同时内服健脾养血的药物。现代研究表明,血液循环受温度的影响。在1～3℃时,约62%的毛细血管血流停滞,细静脉及毛细血管扩张,小动脉痉挛,末梢血管的舒缩功能受损,则红细胞淤积形成血栓[3,4]。此外,血管内皮细胞受损,血管活性物质释放会导致血液处于高凝状态,血小板聚集,在血管内壁形成血栓,甚至阻塞管腔,导致血脉不通,从而发为ASO[3,4]。陈淑长[5]等认为,ASO早期,寒凝参与脉络血瘀证病理机制的形成,该病总由外感寒邪和内生阴寒而发,故创立ASO寒凝血瘀病因学说,倡导温通法治疗ASO,其组方温脉通片温经散寒、通脉活血,临床疗效确切。
1.2血脉瘀阻
血脉瘀阻既是一种病理状态,也是一种病因,分为广义和狭义的理解。《素问·缪刺论》曰:“人有所堕坠,恶血留内,腹中满胀,不得前后,先饮利药。”人由于堕坠跌伤,瘀血停留体内,故外伤是导致血脉瘀阻的原因之一。陈氏举例,一女“年十二岁……用脚布任意缠紧,以线密缝其脚,胀痛不堪,诉主不听;至半月后流出臭水,方解视之,其双足前半段尽皆黑腐。请视之,骨肉已死”。由于外力因素导致足部血不能行,而发为脱疽。此处,引起外伤的原因还有很多,如锐器割伤、坠落等。外伤导致血管损伤,影响下肢血供,导致该病发生。
1.3痰热蕴结
痰湿郁久化热,热邪煎灼阴液,血脉凝滞,血凝则气血运行不畅。关于痰热蕴结的原因,陈实功概括为“平昔厚味膏粱熏蒸脏腑”“每纵膏粱”“生平大饮”,其发病人群多过食肥甘厚味,伤及脾胃,导致脾胃功能受损,运化功能受损,一方面痰热蕴结,血脉受阻,另一方面脾胃不能化生气血津液,趾端枯脱而发坏疽。西医认为,该病患者多伴有高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病等基础疾病,这些疾病的发生与饮食不节有密切关系。高血压病是老年人多发病,刘德华等[6]采用益气活血化痰方合用阿托伐他汀治疗老年下肢动脉粥样硬化患者,结果显示,治疗后患者低密度脂蛋白胆固醇水平明显降低,三酰甘油、载脂蛋白E水平及步态均有所改善。邓柏杨等[7]以温经活血为基础的温脉通合剂对实验损伤性动脉硬化性闭塞症家兔的血液流变学指标如全血黏度、血浆黏度、红细胞比容和红细胞聚集指数等有明显改善作用。韩孟冉等[8]研究表明,2型糖尿病患者下肢动脉粥样硬化的严重程度随单核细胞/高密度脂蛋白比值的升高逐渐增加,并主要体现在3～4级下肢动脉粥样硬化性疾病患者中。“痰随气行,无处不到”,该病的发生不局限于下肢,多伴有全身性的动脉粥样硬化。
1.4气血亏虚
《灵枢·营卫生会》曰:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩。”导致气血亏虚的原因主要包括两方面,一是中老年人年龄增高,气血衰败,另一方面是由于房劳过度,或过于补益,损伤肝肾。陈氏云:“丹石补药消灼肾水,房劳过度,气竭精伤。”其中,关于肝气受损的论述较为全面,如“甲乃肝之余气,甲紫则肝受毒也”,或“凡人劳疲筋力伤于肝”,或“久怀忧郁”,无论哪种原因,肝气受损,失于疏泄,气机不畅,均可导致血不能行,发为脱疽。老年人血管壁收缩、硬化,管腔中形成斑块,严重者血液流通受阻,阻塞下肢血管,下肢动脉供血不足,则引起下肢发凉、疼痛、间歇性跛行,甚至坏疽。从中医角度讲,其病位在肾,老年人肾气亏虚,先天禀赋不足,四肢经脉无以供养,则发为脱疽。此外,该病的发生受情绪影响,焦虑、抑郁等情绪导致忧思伤脾,过度耗伤气血,肝脾不调,气机不畅,经络瘀滞,脉络不通,正虚邪实,邪瘀互结,瘀久化热,热盛肉腐而成脱疽。郑春兰等[9]采用正念减压疗法可有效改善ASO患者焦虑、抑郁情绪及睡眠质量,从而改善病情。
2 治疗方法
2.1 手术治疗
对于溃疡已经形成的患者,《外科正宗》指出“在肉则割,在指则切”,详细论述了脱疽的手术治疗,如“乘其未及延散时,用头发十余根缠患指本节尽处,绕扎十余转,渐渐紧之”“随用蟾酥饼,放原起粟米头上,加艾灸至肉枯疮死为度;次日本指尽黑,方用利刀寻至本节缝中,将患指徐顺取下,血流不住,用金刀如圣散止之,余肿以妙贴散敷之”。还强调了手术禁忌,如“富贵及膏粱,素饕色欲,每于房术,纵恣日久,禁止割法。”该病发展后期,首先评估局部血供情况,若血供较好,但下肢坏死情况严重,不可逆转者,根据评估结果及愈后存在的风险,选择恰当的截肢平面,行截肢手术,术后清淡饮食,促进创面愈合。由此可见,截肢术是治疗该病终末期的手段,保证局部血供、促进血液循环贯穿治疗始终。随着医疗技术的发展,血管开通方法逐渐丰富。周围血管闭塞后重建方法主要包括两种,即开放手术和腔内重建[10]。关于开放手术,主髂动脉闭塞的患者,可行人工血管转流术,而病变在腹股沟以下的患者,血管重建的标准为自体大隐静脉搭桥手术;腔内重建的方法主要包括药物涂层球囊、减容技术、新型支架技术。总之,各种手段相辅相成,可以有效提高局部血运,但后期复发情况还有待进一步观察。
2.2 药物治疗
陈氏指出,对创面溃脓,久不收敛者,外用蟾酥饼箍围,可以有效防治脓肿;其次,在内治方面,用解毒济生汤治脱疽初起,阴阳二气丹治脱疽孤阳独旺证,清神散、金液戊土丹治脱疽等。现代医家以辨证论治为主。尚德俊教授在活血化瘀的基础上辨证论治,并将闭塞性动脉硬化症分为阴寒、血瘀、热毒炽盛、湿热下注、脾肾阳虚5种证型,并创制了一系列活血化瘀、清热利湿的方剂[10]。奚九一教授将该病分为3期,即急性活动期、好转缓解期、恢复稳定期,总结出祛邪为先、活血生新、扶正善后的治疗规律,中药外治以熏洗治疗为主[11]。寇威等[12]采用中药泡足(黄芪30g,当归20g,大黄10g,红花10g,王不留行10g,川牛膝20g,川芎10g,鸡血藤30g,丹参30g,土鳖虫10g,地龙10g,苏木10g,制川乌、制草乌各6g)联合前列地尔治疗糖尿病ASO,结果显示该法可明显改善患者局部血运,提高疗效。陈培娥等[13]采用自拟温足液(麻黄、干姜各15g,艾叶20g,白芷25g,桂枝、苏木、鸡血藤、白芍各30g)熏洗配合足部按摩,总有效率为85.0%,该方具有温阳散寒、活血通络之功,可改善肢体血液循环。王旭昀等[14]总结熏洗疗法在各学科的应用,该法在治疗深脓疱病、ASO、糖尿病足、静脉曲张等疾病均有显著效果。西医常规应用抗血小板药物是当前治疗ASO公认的诊疗方案,其中阿司匹林和他汀类药物联合使用,可有效防止疾病进一步发展,保证血流通畅。此外,合理应用扩张血管药物,如前列腺素、咪唑类化合物等,可有效改善血液循环,缓解疼痛。
2.3 针灸治疗
陈实功认为:“初起水窠黄泡者,即灸之。初生如粟,里可容谷,皮色紫赤,不作肿,发扎仍灸。”针灸是治疗外科疾病的第一大法,艾灸可以引邪出表,使内毒外透而发之,但灸法应当及早应用,若治疗不及时,毒邪内陷,则会导致疾病进一步发展。此外,该病性质属寒,艾灸治疗可祛寒通脉,振奋阳气,促进血液循环,同时保证创面干燥,防止过度浸渍影响创面愈合。田宁等[15]对早期糖尿病下肢动脉粥样硬化性疾病予以温针灸治疗,主穴为脂三针组穴(内关、足三里、三阴交),随症配穴,每周3次,治疗3个月,治疗后患者血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平、糖化血红蛋白(Hb A1c)水平逐渐趋于正常。
3 预后
ASO病程长,创面难以愈合,寒冷时易加重或复发。中医认为,该病病机复杂,病势缠绵,疼痛难忍,病情变化多样。因此,及早就医,明确诊断,积极配合,则预后较好;若延误治疗,或治疗方法选择不当,导致局部坏疽,则愈后较差,甚至威胁生命。《外科正宗》对该病的转归有详尽的描述。愈后较好的情况包括患者发病时没有明显的情志改变,津液未受损害;虽然指头肿胀,但跟脚收束;局部脓头破溃较快,颜色不黑,破后疼痛消失,气味不腥秽。愈后较差的情况包括神志的改变,津液的损伤;局部疮面颜色紫黑,不肿但伴有刺痛,或疮形枯瘪,肉黑皮焦;或疼痛剧烈,彻夜难眠,已溃肉枯筋腐,有血水臭汗。一旦病情发展为五脏败坏,则治疗困难。
4 小结
《外科正宗》对ASO的症状、治疗及愈后有详细的阐述,其集明代之前各医家的理论及思想,为治疗该病奠定了一定的理论基础。现代医家从多方面对该病的病因病机进行阐述,不仅验证了陈实功对该病的认识,也扩大了中医治疗该病的思路。该病治疗以温阳通脉、活血祛邪为原则,宜内外治结合,选用灸法、中药外治、手术等综合方法。
来源：中国民间疗法 作者：吉晓瑞 李晓亮 郑学军 张晓丽 晋秋月
山西中医药大学 山西中医药大学附属医院