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治疗瘀血证常用药对 国医大师张学文治中风脑积水

国医大师张学文从医近70年,对瘀血证有深入的理论研究和丰富的临床经验,并在1998年出版了《瘀血证治》。张学文在辨证的基础上,针对瘀血证,善用药对治疗因瘀血导致的各种疑难杂症,疗效确切。现将张学文运用药对治疗瘀血证的经验总结如下。
 
治疗瘀血证常用药对
 
理气祛瘀药对:香附川芎香附辛散苦降甘缓,性平无寒热之偏,为血中气药,主行血中之气,为治气滞证的主药;川芎辛散温通,走而不守,为气中血药,主行气中之血,能入气而偏治于血。血随气而行,气顺则血畅,气逆则血滞。二者合用,气血并调,共奏理气解郁、活血止痛之功。
 
温经化瘀药对:桂枝川芎桂枝辛温浮散,透达于肌腠之间,散风寒、逐表邪,发汗且温经助阳;川芎辛散温通,气香走窜,能上行巅顶,下行血海,旁达四末,外彻皮肤,既能活血化瘀,又能行血中气滞,并能疏散风邪。张学文认为,此二者配伍属相须配对,共奏疏风寒、通经络、开痹涩、行气活血之功。
 
清热化瘀药对:丹皮丹参丹皮辛苦而寒,功善活血凉血,气清芳香,既能入血清热化滞,又善清透阴分伏火;丹参味苦微寒,既能通行血中之滞,又能凉散血中之热,并能清心营安心神,祛瘀而生新。二药配伍,相须为用,共奏凉血活血、祛瘀生新、清透邪热之功。张学文用此药对主要治疗血热瘀滞所致的月经不调痛经闭经产后瘀阻腹痛及热痹等病证。
 
祛风化瘀药对:威灵仙配川牛膝威灵仙辛散善走,性温通利,通行十二经,可导可宣,因其性偏温,既能祛风湿,又能通经络而止痛,为治风湿痹痛要药;川牛膝性善下行,长于活血通经利关节。二药合用,相得益彰,祛风除湿、活血通络止痛作用加强。
 
化痰活血药对:半夏丹参半夏性辛温而燥,为燥湿化痰、温化寒痰之要药,尤善治脏腑湿痰;丹参性微寒而缓,能祛瘀生新而不伤正。二药配伍,既可祛湿化痰,又可活血化瘀。痰化则瘀消,瘀去则痰散。
 
渗湿活血药对:茯苓赤芍茯苓味甘而淡,药性平和,既可祛邪,又可扶正,利水而不伤正气,为利水渗湿之要药;赤芍味苦微寒,功善清热凉血、散瘀止痛。茯苓利水,赤芍活血,二药合用,水血并调,共奏活血健脾、利水消肿之功。张学文认为血水同源,血瘀往往导致停水,水湿停滞亦能引起血瘀。
 
攻下化瘀药对:大黄桃仁大黄苦寒,性刚燥,既善于泄热毒、破积滞,治实热便秘,也能入血分,活血通经,破一切瘀血,治疗血热互结之蓄血;桃仁苦甘而平,性柔润,为血分之品,最善破血行瘀,又可润燥润肠。二药配对,刚柔相宜,大黄桃仁,专入血分,共奏破血积、下瘀血之功,桃仁大黄,破积滑肠之力增强,对瘀热停积不行兼见大便秘闭不通者,用后以通肠腑,使瘀热与大便并下。
 
养阴化瘀药对:鳖甲配丹参鳖甲滋阴养血,散结软坚;丹参活血祛瘀。二药合用,祛瘀不伤正,养阴不导滞,相得益彰,共奏养阴活血、化瘀消痞之功。
 
补气化瘀药对:黄芪川芎黄芪味甘微温,补气升阳,为补气要品;川芎味辛性温,功可活血行气、祛风止痛。二者配对,相辅相成,益气与活血并用,气旺血行,血行气旺,共奏益气行血、祛风止痛之功。张学文用此药对治疗气虚血瘀之中风后遗症、高血压等病证。
 
祛瘀止血药对:丹参三七丹参性苦微寒,既活血祛瘀,又凉血消肿,有化瘀而不伤气血的特点;三七味甘微苦,活血化瘀,止血定痛,具有止血不留瘀的特点;二药配对,相辅相成,活血化瘀、止血止痛之力备增。
 
开窍活血药对:麝香配丹参麝香辛温,气极香,走窜之性甚烈,有很强的开窍通闭、辟秽化浊作用,为醒神回苏之要药;丹参味苦微寒,善能通行血脉,祛瘀止痛,可用于各种瘀血病证。二者属引经配对,麝香具有的强烈开窍作用可引丹参活血作用直达脑窍,以增强丹参对脑部的活血祛瘀作用。
 
温阳化瘀药对:附子川芎附子辛甘而热,为“回阳救逆第一品药”,有较强的散寒止痛作用;川芎性温味辛,功能活血行气、祛风止痛,治疗血瘀气滞的各种痛证。二药合用,对阳虚里寒、血行不畅之证最为相宜。
 
典型医案
 
患者某,男,45岁,2015年5月23日初诊。诉右下肢瘫痪、失语2年。患者2年前因外伤出现右下肢瘫痪、失语症状,不能行走。刻下症:神志清,精神差,右下肢瘫痪,语言不利,烦躁易怒,口苦,腰痛,纳食可,夜休时梦多,二便基本正常。血压:135/100mmHg。舌黯红,苔微黄水滑,脉沉细弦。
 
诊断:(颅脑水瘀型)中风(西医称为脑积水)。
 
治则:醒脑通窍,活血利水。
 
方药选张学文自拟方脑窍通汤加减:麝香(冲服)0.1g,丹参15g,桃仁10g,川芎10g,白茅根15g,赤芍15g,菖蒲10g,三七粉(冲服)3g,红花6g,天麻12g,钩藤(后下)12g,黄芩10g,草决明30g,生杜仲12g,桑寄生15g,郁金12g,胆南星10g,天竺黄10g,夜交藤30g。15剂,日1剂,水煎,早晚分服。嘱患者忌辛辣刺激食物,慎起居,如有不适随时就医。
 
6月9日二诊:上方服15剂后,精神状态明显好转,口苦、腰痛明显减轻,语音较前稍明晰,血压120/90mmHg,舌脉辨证同前。上方去桃仁黄芩,加全蝎6g,僵蚕10g。15剂,用法、注意事项同前。
 
6月25日三诊:上方服15剂后,口苦消失,腰痛症状缓解,语言尚流利,个别发音不清,能回答问题,诉易怒,血压120/90mmHg,舌淡苔白,脉沉略数。上方去白茅根,加菊花12g,川牛膝30g。20剂,用法、注意事项同前。
 
后加减治疗4月余,症状基本消失。
 
按患者外伤致气滞血瘀,瘀血阻于脑窍,“血不行则为水”,导致津停为水,水瘀互结,闭塞脑窍,神明失主,肢体失用、清窍失司,故见偏瘫、失语,患者年过四旬、阴气自半,肝肾阴虚,则肝阳偏亢,故见性格急躁。舌黯为瘀血之象,苔黄水滑为痰湿化热之象,脉沉细弦为肝郁、饮停之象。方以脑窍通汤加减。麝香配丹参药对,开窍活血桃仁川芎赤芍活血化瘀,消散瘀血;白茅根清热止血利水养阴;菖蒲芳香开窍醒神;三七化瘀又可止血,防止出血;红花活血通络、开窍醒神;天麻、钩藤平肝阳;黄芩、草决明清肝热;生杜仲、桑寄生补益肝肾;郁金疏理肝气;胆南星、天竺黄清化痰热、开窍;夜交藤通络安神。全方共奏醒脑通窍、活血利水之效。
 
二诊已属中风恢复期,久病入络,加虫类药全蝎、僵蚕增强通络作用。去桃仁减轻活血作用。口苦减轻,去黄芩减轻清热之力。三诊脑积水症状已不明显,去利水之白茅根。患者易怒,舒张压较高,说明肝热症状明显,加菊花清肝热,加川牛膝引水引热下行。
 
张学文认为“久病顽疾,多有瘀血阻滞之势”。由于久病,正气日衰,气衰无力推动血行,血液最易成瘀,瘀成水湿亦停,是以酿成瘀、痰、湿交混而生,久之酿成顽病痼疾。张学文认为,久治不愈的疑难病患者,应从瘀、从痰或从毒入手。大凡在疑难病中见到久痛或痛点不移,舌上有瘀斑瘀点,舌下脉络曲张或怒张、瘀紫、瘀点,脉涩等症者,或久病顽疾而病情变化不大者,均可视为有不同程度的瘀血存在,应辨明瘀血证型,采用活血化瘀法,从气滞血瘀、气虚血瘀、阴虚血瘀、阳虚血瘀、肝热血瘀、肾虚血瘀等辨证遣方用药,方可取效。(严亚锋 张琪 周海哲 白海侠 陕西中医药大学  齐婧 陕西中医药大学第二附属医院)

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