《四圣心源》治疗中风学术思想探讨
《四圣心源》是清代医家黄元御的代表作，其在学术上推崇四圣之学，精通黄老之术，将象数易理与中医相结合，阐明了中医核心理论，有显著的理论和临床特色。黄元御崇尚经典，学验俱丰，《四圣心源》是一部将理论与临床紧密结合的代表作，书中论点精辟，见解独特，具有较高的理论和临床应用价值，笔者对书中“中风”篇的学术思想探讨如下。
1 中风的根源在于土湿阳衰
《四圣心源·中风根原》云：“中风之证，因于土湿，土湿之故，原于水寒。寒水侮土，土败不能行气于四肢，一当七情内伤，八风外袭，则病中风。”[1]黄元御认为，百病之源，源于阳衰土湿，在《四圣心源·湿病根原》中说：“人之衰也，湿气渐长而燥气渐消，及其病也，湿盛者不止十九，燥盛者未能十一。”脾主肌肉四肢，脾气健运则气血生化有源，周身肌肉才能得到水谷精微的充养，从而保持肌肉丰满，健壮有力。脾胃为气血生化之本，若因饮食不节或劳倦内伤，致中虚阳衰，脾湿不运，气血虚弱，气为血之帅，气行则血行，气虚不能鼓动血液运行，血滞脑脉而见半身不遂、口舌㖞斜、言语謇涩或不语、偏身麻木等；或因脾胃运化失司，痰浊内生，而致中焦气机阻滞，清阳不升，浊阴不降，遇情志相激等将息失宜，湿痰借风阳上逆之势，上犯于脑，壅塞脑脉或使血溢于脑脉外，且痰浊蒙塞清窍，阻滞神明出入之道，故见猝然仆倒、昏不知人；湿痰为阴邪，易伤阳气，故见肢体瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，是病中风[2]。
2 中风之病机在于木郁风动
黄元御认为中风发病之机在于“风邪外袭，郁其脏腑之气，非风邪之内入于脏腑也”。外中风邪，并非中风之根源，所谓“邪入”，并非指风邪内入于脏腑，实指因风邪乘袭，脏腑阴阳气血逆乱而为病[3]。《四圣心源·中风根原》曰：“脏腑者，肢节之根本，肢节者，脏腑之枝叶，根本既拔，枝叶必瘁，非尽关风邪之为害也。风者，百病之长，变无常态，实以病家本气之不一，因人而变，而风未尝变。风无刻而不扬，人有时而病作，风同而人异也。”张仲景在《金匮要略》中提出：“邪入于腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言。”人体之气，肝升肺降，为气机升降之道路，平人脾土健运，肝木升达，肺金清降，肾水蛰藏，清阳上升，浊阴下降，气机升降有序，则不病中风。风气通于肝，若肝气郁而不疏，脏腑失调，气机失和，肝风内动，则见肢体强痉拘急，甚则抽搐；气机失调，痰浊瘀血内生，借助肝风鼓动，则风痰瘀血上犯于脑，壅塞脑脉，故见半身不遂、口舌㖞斜、言语謇涩或不语、偏身麻木等；痰热内闭清窍，堵塞神机出入之路，神匿不出则见神昏、昏愦；风火相煽则起病急骤；肝阳上扰则见头晕目眩、心烦易怒、面红目赤。或素有肝阳偏亢之人，肾阴不足，肝肾阴虚，阴不制阳，遇将息失宜则水不涵木，内风旋动，肝阳暴张，水不济火，心火暴亢，风火相煽，激气血上冲于脑，或风火内炽，炼液为痰，夹痰热上犯于脑，或壅滞脑脉，或使脑脉之血溢于外，则见半身不遂、口舌㖞斜、言语謇涩或不语、偏身麻木等；风火上扰清窍，神明被扰，则见神识恍惚；肾精不足，髓海失充，则见眩晕耳鸣；水不济火，心火扰乱，则见烦躁失眠；风火痰热内阻，阳气不能外达，则见手足厥冷[4]。
3 营卫失和、脏腑气机逆乱为其直接后果
《四圣心源·中风根原》曰：“四肢，诸阳之本，营卫之所起止，血藏于肝，气统于肺，而行于经络，则曰营卫。”《四圣心源·气血原本》曰：“营卫者，经络之气血也。”平人气血充沛，营卫调和，经络通畅，则四肢轻健而柔和，不病中风。肺主皮毛，司卫气，卫气有温养脏腑、充实腠理、抵御外邪的功能。若肺失宣发，卫气虚弱，腠理不固，外邪内侵，痹阻经络，易导致偏枯、半身不遂的发生。宋·严用和在《济生方》中认为：“营卫失度，腠理空疏，邪气乘虚而入，及其感也，为半身不遂。”《灵枢·刺节真邪论》云：“虚邪偏客于身半，其入深内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《金匮要略》曰：“脉络空虚，致风邪乘虚侵入人体。”营卫运行贵在流通畅达。中风病患者多以脏腑功能失调为本，气化不足则痰湿、瘀血内生。中风有在经、在络、在脏、在腑之分，《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”邪在络者，见肌肤麻木不仁；邪在经者，经脉痹阻，气血凝瘀，症见肢体重滞，步履沉重，口眼㖞斜，半身不遂，手足不用；深入脏腑者，症见神志昏蒙，舌謇不语，口吐痰涎。
4 中风偏瘫“左属血，右属气”理论
黄元御认为，中风偏瘫“左属血，右属气”，肝藏血而左升，肺藏气而右降，气分偏虚则病于右，血分偏虚则病于左，随其所虚而病枯槁，故曰“偏枯”。《素问·缪刺论》曰：“邪客于经，左盛则右病，右盛则左病。”足厥阴肝经起于足大趾，手太阴肺经起于手大指，左半身偏枯，应病在足大趾，若手大指亦病拳曲，则是血中之气滞；右半身偏枯，应病在手大指，若足大趾亦病拳曲，则是气中之血枯。无论左右偏枯，足大趾无不病者，因足太阴脾行足大趾，太阴脾土之湿，乃左右偏枯之根源[5]。
5 治疗中风的用药特点
5.1 暖水燥土润木风
黄元御拟定桂枝乌苓汤和黄芪姜苓汤分别治疗中风左半身偏瘫和右半身偏瘫。桂枝乌苓汤由桂枝3钱、芍药3钱、甘草2钱、首乌3钱、茯苓3钱、砂仁1钱组成，治左半身偏枯；中下寒，加干姜、附子。黄芪姜苓汤由黄芪3钱、人参3钱、甘草2钱、茯苓3钱、半夏3钱、生姜3钱组成，治右半身偏枯；中下寒，加干姜、附子。病重者，黄芪、生姜可用1～2两。
(1）干姜、附子暖水，茯苓利水燥土干姜、附子暖水燥土，干姜燥湿温中，补益火土，寒湿消散，筋脉柔和，则经络温畅。附子味辛、咸、苦，性温，入脾、肾经，暖水燥土，泄湿除寒，走中焦而温脾，走下焦而暖肾，通经脉之寒瘀。茯苓味甘，性平，入胃、脾、肾、膀胱经，可利水燥土，泄饮消痰[6]。现代药理学研究发现，附子、干姜具有抗血栓形成、抗凝血、抗血小板聚集、清除氧自由基、抗氧化、促进超氧化物歧化酶基因表达的作用[7,8]。茯苓含有茯苓多糖、茯苓素等，现代药理学研究证实，茯苓具有调节免疫功能、抗炎、抗病毒、抗氧化、保肝、抗肿瘤等药理作用[9,10,11,12,13]。
(2）桂枝、首乌润风木桂枝味甘、辛，性温，入肝、膀胱经，入肝经而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，调木气，升清阳，降浊阴，舒筋脉之挛急，利关节之壅阻，入肝胆而散遏抑，通经络而开痹涩，祛寒湿。现代药理学研究证实，桂枝中主要成分桂皮醛具有扩张血管、抗血小板聚集、促进血液循环、抗血栓的作用[14,15]。何首乌入肝经，养血荣筋，息风润燥，敛肝气之疏泄，舒筋脉之拘挛。现代药理学研究表明，何首乌中主要提取物二苯乙烯苷类成分具有抗氧化、提高免疫力、调节血脂的作用[16,17,18]；何首乌多糖具有降血脂作用，并可预防动脉粥样硬化，保护血管[18,19]。
5.2 禁用燥湿祛风之药
黄元御认为，水土寒湿，木郁风动，摇摆厥逆，则病中风，脾肾寒湿为中风之本，肝胆燥热为中风之标。肝胆燥热，故羌活、独活、秦艽、防风等燥湿祛风之药均不宜用，用则伤津耗血，于病无益。全蝎、蜈蚣性燥有毒，亦当慎用。脾肾寒湿，木郁化热，风动耗血伤津，可致大便燥结，当用肉苁蓉、阿胶清风润燥，以滑大肠，便结自开，不可用滋湿伐阳之龟甲、地黄、天冬之类，以免寒凉败胃；更不可用大黄荡涤脏腑，攻逐瘀滞，用则徒伤正气，致使中气败竭。
6 小结
黄元御在《四圣心源》中认为中风的根源在于土湿阳衰，中风的病机在于木郁风动，营卫失和、脏腑气机逆乱为其直接后果，提出中风偏瘫“左属血，右属气”的理论，治疗上重视暖水、燥土、润木风，禁用燥湿祛风之药，该学术思想对于指导中风的临床治疗具有重要的意义。
来源：中国民间疗法 作者：田欢 王胜
中国人民解放军联勤保障部队第九八二医院