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中风后麻木治疗溯源 中药基础方灵活加减

麻木是以局部或全身肌肤、肢体发麻,甚或全然不知痛痒为特征的一类临床常见病症。西医认为麻木可能是由血流受限或神经损伤而引起的各种疾病、紊乱或异常的一种症状,其发病因素多样,病变涉及多个学科。目前西医尚无有效的治疗方法,多采用营养神经和对因对症治疗。国医大师刘祖贻对麻木的治疗有其独特之处,认为麻木病在肌肤,根在脏腑,气血亏虚为发病之本,邪滞血脉为发病之标,气虚不运、血虚不荣、邪滞血脉导致气血不通、皮肉经脉失养为其基本病机。其治疗调理气血为要,宜益气养血、活血通经,临床治疗主张病证结合,擅用黄芪桂枝五物汤为基础方加减,取得了很好的临床疗效。现总结介绍如下。
 
气血亏虚为发病之本,邪滞血脉为发病之标
 
中医对麻木的认识流传已久,其病因病机纷繁复杂,从《黄帝内经》到《伤寒杂病论》,再到现代医学,阐述麻木病因主要包含外感风、寒、湿之邪,以及气虚、血虚、津亏,或内风、痰湿、瘀血、情志等内在致病因素,阻滞经络,营卫之气运行不畅,发为麻木。
 
刘祖贻凭借多年的临床经验,总结麻木的病理机制为“本虚标实”,其中气血亏虚为发病之本,邪滞血脉为发病之标。正如《景岳全书·非风诸证治法》言:“非风麻木不仁等证,因其血气不至,所以不知痛痒,盖气虚则麻,血虚则木。”阐明发病关键在于气血亏虚,肌肤失养。此为“不荣则麻”,主要责于气血之本虚。风、寒、湿、热、痰、瘀等诸邪既是麻木发病病因,亦是疾病发展过程中的病理产物。
 
气血失调贯穿麻木发生发展始末
 
刘祖贻认为气血失调是肌肤失养、病发麻木的根本原因,且贯穿该病发生发展始终。麻木是由于体虚邪实等多种因素相互夹杂,长久迁延使络脉闭阻,瘀血停留于阴络所致,正如叶天士言:“经主气、络主血”“初为气结在经,久则血伤入络”,揭示了其病情发展由表入里,从阳络至阴络,布散深入脏腑的演变过程。
 
麻木初期多以外感风寒湿热之邪为主,病位多浅,在皮肤腠理。风寒湿热袭表,卫气宣降失责,营卫不和,皮肤失于温煦而生麻木,或外邪日久郁滞,阻遏筋脉,气血凝滞,经脉失于濡养而生麻木。麻木病久不愈,反之影响气血运化,脏腑经脉失去濡养,加之气血运行迟缓,瘀血内生,阻滞机体,内生痰浊,故见瘀血痰浊相互搏结,闭阻血脉,导致麻木缠绵难愈,病程反复。其病由表入里,由皮肤腠理深入血脉经络,逐至脏腑。故气血的盛衰和循行状态贯穿麻木发生发展始末,且气血辨证可作为麻木辨治的主线。
 
治以调理气血为要,宜益气养血、活血通经
 
《医学原理·痹门》指出:“有气虚不能导血荣养筋脉而作麻木者,有因血虚无以荣养筋肉,以致经隧凝涩而作麻木者。”阐述了麻木多为气血病变,由气血运行不畅,瘀阻脉络所致,治疗上以益气养血、活血通经为根本治法。
 
气虚证,中药多用黄芪大枣等以益气养血;血虚不荣证,药用当归白芍川芎、熟地黄等养血活血黄芪桂枝五物汤中,既有黄芪益气,白芍养血,又有桂枝经络。刘祖贻认为麻木治疗关键,不可缺少通经络法,即使临床表现并无瘀血征象,然依照麻木发病的病机病位,必有经脉不利、络脉不和,所以临床常加用虫类药或藤类药,如全蝎地龙、络石藤等以通经活络,并根据病变部位选用不同的引经药,从而提高临床疗效。
 
黄芪桂枝五物汤治疗麻木溯源
 
本方最早见于汉·张仲景的《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”除治疗阴阳俱微之血痹外,黄芪桂枝五物汤亦可用于治疗气血亏虚、营卫失调、血行瘀阻之病证。其病位在表,治以调和营卫、益气养血、舒经通络。方中重用黄芪,补在表之卫气,护卫周身以御邪,司腠理之开阖;桂枝温经通阳,辅助黄芪益气达表而通行气血;白芍和营理血;生姜祛散风邪;大枣补脾益气,调和诸药。五味相合,共奏益气通阳、和营通痹之功。气血通畅,瘀消虚补,温煦肌肤,充养经脉,则麻木自除。
 
病证结合施治,以黄芪桂枝五物汤为基础方灵活加减
 
中风后肢体麻木中风后麻木多为半身为主,常与半身不遂相伴,只是半身麻木更缠绵难除。受王清任“气虚血瘀”中风理念启迪,刘祖贻提出中风后半身麻木源于气血亏虚、不能运行肢体气血所致,并指出“治之要诀,在明白气血”。同时,刘祖贻认为中风后麻木不是气虚血瘀一种病机独立存在,而是常与风痰痹阻合并出现,内生痰湿,风相挟痰走窜经络腠理,经脉不通,发为麻木。故治疗上补气活血,兼以息风化痰通络,处方予黄芪桂枝五物汤合涤痰汤加减。药用:黄芪30g,桂枝10g,白芍10g,陈皮10g,法半夏10g,竹茹10g,胆南星10g,菖蒲10g,郁金10g,地龙10g,络石藤30g等。
 
糖尿病性周围神经麻木糖尿病归属中医“消渴”病,周围神经病麻木则属于中医“痹症”范畴,本病以气血阴液亏虚为本,脉络涩滞为标。消渴发病日久不治,伤阴耗气,气阴两虚,气虚无力推动周身血液输布,瘀血阻络,经脉失养而发病;阴虚日久,病损及阳,阴阳俱虚,肌肤脉络失于温养,致肢体麻木不仁。《素问·逆调论》曰:“荣气虚则不仁”,《素问·血气形志》曰:“经络不通,病生于不仁”,皆言麻木之根本在于气血两虚与经络不畅。临床上,糖尿病性周围神经麻木,在气虚血弱的基础上,常常合并阴虚血瘀,治以益气和营、养阴润燥、活血通脉,处方予黄芪桂枝五物汤合益气养阴通脉汤加减。药用:黄芪30g,桂枝10g,白芍10g,地龙10g,生地黄30g,山茱萸15g,山药30g,枸杞子30g,鬼箭羽30g,丹参30g,葛根30g等。
 
颈椎病上肢麻木伏案劳损为颈椎病最常见原因,《素问》曰:“劳则气耗”。气行则血行,气耗则血少。血耗则筋脉不荣,则易出现颈椎病表现的上肢麻木和疼痛等症状。另,颈项为足太阳膀胱经循行部位,在气血耗伤状态下,更易受风寒等外邪侵袭,致经气不利、血脉不和。气血不足、营卫失调为内在病因,风寒外邪为外在病因,二者共同作用导致颈椎病肢体麻木,治疗宜益气和营、温经通络,方予黄芪桂枝五物汤合葛桂舒筋饮。药用:黄芪30g,桂枝10g,白芍10g,当归10g,葛根30g,桑枝30g,鹿衔草10g,羌活6g,川芎10g,威灵仙30g,露蜂房10g,甘草5g等。
 
腰椎间盘突出症下肢麻木腰椎间盘突出症下肢麻木,常合并有腰腿痛,归属中医“麻木”“痹症”范畴,《杂病源流犀烛·腰脐病源流》论:“腰痛,精气虚而邪客病也”。刘祖贻在多年的临床治疗观察中发现,该病多为慢性起病,病程长,常因长期劳累后诱发,耗伤气血,正气亏虚,或新发外伤后,瘀血阻滞经脉,虚瘀相搏,导致病情反复不愈,损伤肝肾,外邪入侵,继而发病。《景岳全书·腰痛》曰:“跌仆伤而腰痛者,此伤在筋骨,而血脉凝滞也。”可见瘀血既是病理产物,又为致病因素。由此可知,致病特点多为正虚、外邪、病理产物三者互为因果,气血不足、肝肾亏虚为本虚,瘀血及风寒湿邪为标实,治疗宜益气养血、滋补肝肾、活血通痹,方以黄芪桂枝五物汤合独活寄生汤加减。药用:黄芪30g,桂枝10g,白芍10g,桑寄生30g,独活10g,怀牛膝10g,威灵仙30g,狗脊10g,青风藤15g,寻骨风10g,木瓜15g等。
 
癌症放化疗后手足麻木癌病发生原因多为气血亏虚、气阴不足、瘀毒内结所致。《医林绳墨·痹》中指出:“有所谓不仁者,谓肌肤麻痹,或周身不知痛痒,如绳扎缚初解之状。”其病机多为邪毒内结,不断扩散以耗伤气血,正气内虚,无力御邪,风寒湿热之邪气入侵机体,日久成积,加之放化疗药物的毒性更伤气血、加重毒损,导致肌肤经脉失养失温、痹阻不通,从而发为手足麻木不仁。治疗宜调补气血、解毒散结、温通经脉,方以黄芪桂枝五物汤合参楼扶正解毒方加减。药用:黄芪30g,桂枝10g,白芍10g,太子参30g,重楼15g,山药30g,石斛15g,薏苡仁30g,臭牡丹15g,白花蛇舌草15g,八月札15g,全蝎3g(后下),鸡内金30g等。
 
功能性麻木功能性麻木又分为生理性麻木和非生理性麻木。生理性麻木是因长时间局部受压引起,当血液循环恢复后麻木可自行消除。非生理性功能性麻木是指实验室检查无异常发现,多因自主神经功能紊乱所致的麻木症,常见于抑郁、焦虑、躯体化障碍等精神类疾病。刘祖贻认为气虚血弱多为中医内在病因病机基础,发病常与情志失调、肝郁气滞关系密切。治疗上调补气血、疏肝解郁,方予黄芪桂枝五物汤合柴胡疏肝散加减。药用:黄芪30g,桂枝10g,白芍10g,当归10g,柴胡10g,茯苓10g,白术10g,制香附10g,百合30g,合欢皮15g,地龙10g等。
 
典型医案
 
患者白某,女,51岁。因颈项痛伴左上肢麻木1个月,于2018年5月17日初诊。患者1个月前出现颈项痛,伴左上肢麻木、乏力,不能端碗。经某医院检查,诊为颈椎病,行牵引治疗后无效,故来就诊。症见颈项痛、左手麻木无力,试令其左手拿脉枕,稍起即落;查舌淡、苔白,脉细弱。此气血两虚,不荣经络,同时又因虚致瘀,瘀阻经络不通,疼痛加重。
 
诊断:(气血亏虚,瘀阻经络型)颈痹麻木。
 
治则:益气养血,活血通络。
 
药用黄芪桂枝五物汤合葛桂舒筋饮加减:黄芪30g,桂枝14g,白芍10g,当归15g,葛根30g,三七10g,川芎10g,威灵仙10g,露蜂房10g,甘草10g。7剂,水煎,早晚分服。2018年5月24日二诊:颈痛减轻,左手较前有力,可拾起脉枕。效不更方,予上药14剂。2018年6月15日三诊:颈痛止,手亦有力。续上方14剂,去威灵仙,加党参10g,巩固疗效。
 
按:本案患者以颈肩痛、上肢麻木为主症,可归于痹证、麻木范畴。证因气虚血弱,血行无力,肌肉失于荣养、血瘀痹阻血脉不通。故当于益气养血的同时,通阳解肌,活血通络,养正除积,经脉通畅,则疾病可愈。正如《三因极一病证方论·五痔治法》言:“各补其荣,而通其输,调其虚实,和其逆顺,至筋脉骨肉各得其旺时,病乃已矣。”方中黄芪当归益气活血相须为用,桂枝葛根等解肌、温通经脉,佐以活血化痰、通络止痛药。服药7剂则痛缓、上肢麻木减,再服14剂,诸症几无。其方证相合,故取效甚佳。(范少华 李红梅 湖南中医药大学  伍大华 蒋军林 姚婷 湖南省中医药研究院附属医院  刘芳 国医大师刘祖贻传承工作室)

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