患者，女，45岁，已婚，2017年6月20日就诊。患者受凉后出现头晕项强、腹胀、小便短赤、右寸关滑紧、尺脉沉紧、略细等症状。处方：茵陈50g，栀子8g，生大黄15g，苍术40g，独活30g。水煎服，每2日1剂。患者自述服1剂后感觉后脑发热，并迅速往项部发散，有轻微针刺感，随后项强症状消失。服用2剂后痊愈，后随访患者项强未再出现。
按语：头晕主要是以在卧、起、坐、立、行等运动或视物时间歇性出现自身或外界景物旋转的一种感觉[1]。
中医认为，头晕病位在脑，与肝、脾、肾密切相关。头为诸阳之会，由于外邪或内伤，邪扰清窍或清阳不升、脑窍失养，故见头晕。西医认为，头晕与本体觉、视觉、耳石觉等神经系统有关，病因复杂且诊断容易混淆，临床难以治愈[2]。本案患者受凉后头晕项强，腹胀，小便短赤，右寸关滑紧，尺脉沉紧，略细，此属阳明兼太阴、少阴合病。患者感受寒邪，寒邪直中少阴，寒湿郁久化热，故见腹胀、小便短赤，此为胃家实也，故右寸关滑紧。患者少阴寒湿在里，寒水上冲，故见头晕项强、尺脉沉紧、略细。
方用茵陈蒿汤加减，柯韵伯言：“腹微满，胃家实也。调和二便，此茵陈之职。”[3]君药茵陈苦寒降泄，清热利湿；臣药栀子性味苦寒，清热降火，助君药茵陈引湿热随小便出。大黄久煎后，泻下功能减弱，重在清热利湿，对应右寸关俱滑。重用苍术、独活二味，苍术入脾胃二经，辛香苦温发汗，辛散祛风，苦温燥湿宽中，湿停气聚故脉紧，湿散则紧消。独活味甘、苦、辛，性微温，可治新陈诸风湿痹。
《雷公炮制药性解》言：“独活气浊属阴，善行血分，敛而能舒，沉而能升，缓而善搜，可助表虚，故入太阴肺、少阴肾，以理伏风。”故用独活起脉之沉，解脉之紧。患者在服药后项部获得经气感传效应，自觉后脑发热，并迅速向项部发散，有轻微针刺感，随后项强消失。里邪外出，需从阴外透于阳。独活入少阴肾经，少阴沉寒，欲从外解，由于足太阳膀胱经和足少阴肾经互为表里，头项为足太阳膀胱经的循行部位，故后项有轻微针刺感。因寒邪而致的头晕、项强，用独活散足少阴肾经寒气，而不用羌活、葛根之品，皆因从尺脉沉紧知寒在少阴。若脉浮、恶寒发热者，为寒邪束表，加葛根、川芎；若脉弦或数，为肝郁化火，肝阳上亢，加天麻、钩藤；若脉沉细无力、尺脉尤甚、四肢厥冷者，为肾阳虚衰，加肉桂、附子；若脉细数、肾精亏损而阳无所附者，加熟地黄、山茱萸；若脉细弱，为气血亏虚，脑窍失养，加人参、当归；若脉濡滑，为脾虚生痰，痰湿中阻，加半夏、天麻；若脉涩或细涩，为瘀血阻窍，头痛如针刺，加川芎、桃仁。脉法精微，从细小之处显病之本质，脉证结合，可提高临床用药的准确性和高效性。
中医认为，头晕病位在脑，与肝、脾、肾密切相关。头为诸阳之会，由于外邪或内伤，邪扰清窍或清阳不升、脑窍失养，故见头晕。西医认为，头晕与本体觉、视觉、耳石觉等神经系统有关，病因复杂且诊断容易混淆，临床难以治愈[2]。本案患者受凉后头晕项强，腹胀，小便短赤，右寸关滑紧，尺脉沉紧，略细，此属阳明兼太阴、少阴合病。患者感受寒邪，寒邪直中少阴，寒湿郁久化热，故见腹胀、小便短赤，此为胃家实也，故右寸关滑紧。患者少阴寒湿在里，寒水上冲，故见头晕项强、尺脉沉紧、略细。
方用茵陈蒿汤加减，柯韵伯言：“腹微满，胃家实也。调和二便，此茵陈之职。”[3]君药茵陈苦寒降泄，清热利湿；臣药栀子性味苦寒，清热降火，助君药茵陈引湿热随小便出。大黄久煎后，泻下功能减弱，重在清热利湿，对应右寸关俱滑。重用苍术、独活二味，苍术入脾胃二经，辛香苦温发汗，辛散祛风，苦温燥湿宽中，湿停气聚故脉紧，湿散则紧消。独活味甘、苦、辛，性微温，可治新陈诸风湿痹。
《雷公炮制药性解》言：“独活气浊属阴，善行血分，敛而能舒，沉而能升，缓而善搜，可助表虚，故入太阴肺、少阴肾，以理伏风。”故用独活起脉之沉，解脉之紧。患者在服药后项部获得经气感传效应，自觉后脑发热，并迅速向项部发散，有轻微针刺感，随后项强消失。里邪外出，需从阴外透于阳。独活入少阴肾经，少阴沉寒，欲从外解，由于足太阳膀胱经和足少阴肾经互为表里，头项为足太阳膀胱经的循行部位，故后项有轻微针刺感。因寒邪而致的头晕、项强，用独活散足少阴肾经寒气，而不用羌活、葛根之品，皆因从尺脉沉紧知寒在少阴。若脉浮、恶寒发热者，为寒邪束表，加葛根、川芎；若脉弦或数，为肝郁化火，肝阳上亢，加天麻、钩藤；若脉沉细无力、尺脉尤甚、四肢厥冷者，为肾阳虚衰，加肉桂、附子；若脉细数、肾精亏损而阳无所附者，加熟地黄、山茱萸；若脉细弱，为气血亏虚，脑窍失养，加人参、当归；若脉濡滑，为脾虚生痰，痰湿中阻，加半夏、天麻；若脉涩或细涩，为瘀血阻窍，头痛如针刺，加川芎、桃仁。脉法精微，从细小之处显病之本质，脉证结合，可提高临床用药的准确性和高效性。
针刺得气，亦或是药食后得气，均为阴阳和、经脉通、气机调畅的结果。张子和认为，人体气血、营卫、阴阳均以通畅为贵，此案没有一味使用调和之药，而是因势利导，以茵陈蒿汤引湿热从小便出，用独活逐里邪循经络外出，尽可能把邪气通过各种路径排出体外，进而使气血调和，营卫通畅，阴平阳秘。此外，本案中仅用五味药，每味药各司其属，各有所长。徐灵胎在《医学源流论》中提出“用药如用兵”的用药理念[4]，提示后人用药不在多，而在于精。方中茵陈苦寒清热利湿；栀子苦寒，引热下行，能够疏通三焦郁热；大黄苦寒攻下，推陈致新，此3味开上、宣中、导下，对应右寸关滑；重用苍术、独活，苍术燥湿宽中，独活疏理少阴肾经气机，透邪外出，对应尺脉之沉紧。赖宇老师擅长使用经方，遣方用药讲究三证对应，在长期临床实践中做到方证对应、脉证合参、药证结合，灵活运用药物的归经理论，用药精准，使经脉通，营卫和，故患者在服药后得气，治疗效果显著。
来源：中国民间疗法 作者：王晶晶 余宗明 赖宇
成都中医药大学附属医院 成都中医药大学基础医学院