化痰开窍法治疗癫狂的探析
化痰开窍法， 泛指祛除痰浊、 宣闭开窍的方法。 如《中医大 辞典》中述化痰开窍法： “开窍法之一种， 又称豁痰醒脑。 治疗 痰证神昏的方法” [1] 。 《中医临床诊疗术语》载： “通过祛除痰浊 以宣闭开窍， 适用于痰厥及痰蒙心窍证的治疗方法” [2] ， 同时指 出： “化痰开窍” ， 又称 “祛痰开窍、 涤痰开窍、 豁痰开窍” 。 癫 狂乃癫病与狂病的合称， 现代临床多认为 “痰气郁结” 而致癫， “痰火扰心” 而致狂， 而对化痰开窍法治癫狂的效果， 有不一致 的看法。 笔者基于癫狂的古今医案医论分析， 认为 “痰迷心窍” 是癫狂的关键病机， “化痰开窍” 是癫狂的的主要治法。 兹简要 论述如下。
“痰迷心窍”是癫狂的关键病机
癫与狂虽临床表现有别， 但 “痰” 为其共同的致病因素， “痰迷心窍” 是导致癫狂的关键病机。 如《丹溪心法·癫狂》 云： “癫属阴， 狂属阳……大率多因痰结于心胸间” [3] 。 《丹溪手 镜·癫狂》云： “因惊者， 惊则心血不宁， 积痰郁热随动而迷乱心 神” [4] 。 朱丹溪还明言癫狂为 “痰迷心窍” 所致。 其云： “癫者， 神不守舍， 狂言如有所见， 经年不愈， 心经有损……痰迷心窍， 当 下痰宁志” [3] 。 此论对于后世医家诊治癫狂产生了深远影响。 如明 代戴思恭 《秘传证治要诀及类方 ·癫狂》 云： “癫狂由七情所郁， 遂生痰涎， 迷塞心窍” [5] 。 明代张介宾 《景岳全书 ·癫狂痴呆》 云： “张子和曰……有思虑过多， 脾伤失职， 心之官亦主思， 甚则火 炽， 心血日涸， 脾液不行， 痰迷心窍， 以致癫狂， 二因也” [6]577 。
1. “痰迷心窍” 而致癫
1.1 痰气互结， 格塞心窍 因情志抑郁， 肝气不舒， 痰气 互结， 格塞心窍， 可致癫病。 如《景岳全书·癫狂痴呆》云: “癫 病多由痰气， 凡气有所逆， 痰有所滞， 皆能壅闭经络， 格塞心窍” [6]575 。 又如， 清代叶天士《临证指南医案 ·癫痫》云： “癫由积 忧积郁， 病在心脾胞络， 三阴蔽而不宣， 故气郁则痰迷， 神志为 之混淆” [7] 。
1.2 气郁化热， 痰火扰心 肝气郁， 气郁而化热， 痰火上 炎而扰心， 可致癫病。 如清代沈金鳌《杂病源流犀烛·癫狂源 流》云： “癫因谋望失志， 抑郁无聊而成……故痰与火得猖狂 犯上” [8] 。
1.3 脾胃虚寒， 痰流心窍 脾胃素虚， 湿蕴生痰， 痰蒙心窍， 神明失守， 可致癫病。 如清代陈士铎《石室秘录·癫症》云： “癫 病之生也……脾胃虚寒， 所养水谷， 不变精而变痰； 痰凝胸膈之 间不得化， 流于心而癫症生矣” [9] 。
2. “痰迷心窍” 而致狂
2.1 心肝火盛， 痰火上扰 日由于心肝火盛， 痰火上扰， 痰 迷心窍， 可致狂病。 明代李梴《医学入门·癫狂》云： “狂者…… 又甚则披头大叫， 不避水火， 且好杀人， 此心火独盛， 阳气有 余， 神不守舍， 痰火壅盛而然” [10] 。
2.2 心虚有热， 痰气内侵 心气不足， 热邪乘之， 痰气侵 之， 痰迷心窍， 亦可致狂病。 如清代陈士铎《石室秘录》云： “更 有终年狂病而不愈者， 或欲拿刀以杀人， 或欲见官而大骂， 亲戚 之不认， 儿女之不知……此乃心气之虚， 而热邪乘之， 痰气侵 之， 遂成为狂矣” [9] 。
2.3 痰瘀互结， 蒙蔽心窍 情志不遂， 肝郁化火， 积痰郁 热， 气血运行不畅， 痰热瘀血阻滞心窍， 致心神失守， 遂成狂 病， 如《成方切用》提到 “癫多喜笑……狂多忿怒……此病多 因惊忧， 痰血塞于心窍所致” [11] 。 《医学衷中参西录》云： “于是 痰火充溢， 将心与脑相通之窍络， 尽皆瘀塞， 是以其神明淆乱 也……是以狂之甚者， 用药下其痰……迨病久， 则所瘀之痰， 皆 变为顽痰” [12] 。
2.4 冲气挟痰， 上逆乱心 肾虚致冲气挟痰上冲， 可扰乱心 神而致狂病。 如《医学衷中参西录》云： “一人……须臾觉有气 起自下焦， 上冲胸臆， 郁而不伸……即癫狂唱呼……此肾虚， 致 冲气挟痰上冲， 乱其心之神明也” [12] 。
3. 癫与狂 “痰火证” 的辨析
3.1 癫与狂 “痰火证” 的区别 癫与狂虽同属 “痰迷心窍” 所致， 但其病机亦有区别。 癫狂皆有痰火证， 但癫较狂之痰火 为轻， 即痰火盛者为狂。 张锡纯 《医学衷中参西录· 治癫狂方》 ： “其初微露癫意者， 痰火犹不甚剧也。 迨痰火积而益盛， 则发狂 矣” [12] 。 癫与狂在症状上， 又有类似之处。 如清代林佩琴《类证 治裁·癫狂论治》云： “癫狂皆心火自焚， 痰迷窍络。 故癫始发， 其情志失常， 状亦如狂； 狂经久， 其神魂迷瞀， 状乃类癫” [13] 。
3.2 癫与狂 “痰火证” 的转化 临床上当注意癫与狂之 “痰 火证” 的转化。 如清代《杂病源流犀烛》云： “癫病痰火一时忽 动， 阴阳相争， 亦若狂之状， 狂病痰火经久煎熬， 神魂迷瞀， 亦 兼癫之状， 此癫狂之形势宜辨” [8] 。 亦即， 倘若诊治失宜， 癫病 日久不愈， 痰浊易化热， 导致痰火扰心而成狂证; 狂病痰火证日 久不愈， 病情虚实夹杂， 正气不足， 可能转成癫证， 故在临床上 应注意辨证论治， 祛邪扶正， 标本同治， 以达到预期疗效。 “化痰开窍”是癫狂的主要治法
1. “化痰开窍” 治癫病
1.1 顺气解郁， 化痰开窍 主治癫病之痰气互结， 格赛心 窍证。 如清代张璐《张氏医通·癫》云： “癫之为证， 多因郁抑 不遂， 无聊所致， 精神恍惚， 语言错乱……由郁痰鼓塞心包。 神 不守舍。 俗名痰迷心窍” [14] 。 近代医家多认为癫病由痰气互结 而起。 欧阳锜一病案： “男， 16岁。 洁癖史1年， 某医院诊断为强 迫症。 现经常以为手脏， 反复洗手， 伴神情呆滞， 心烦易怒…… 此乃痰气郁结， 扰乱神明， 处方用顺气导痰汤加减解郁化痰， 开窍安神” [15] 。
1.2 泻火镇心， 祛痰开窍 主治癫病之气郁化热， 痰火扰 心证。 如清代沈金鳌《杂病源流犀烛》云： “癫病痰火一时忽 动， 阴阳相争， 亦若狂之状……治癫先以吐剂涌去痰涎， 宜控涎 丹， 次进安神之剂， 宜琥珀散” [8] 。 近代医家梁剑波则认为癫病 由痰气郁结而起， 若日久化热， 痰火扰心， 宜清热泻火， 开窍豁 痰， 用龙胆泻肝汤合礞石滚痰丸加减。
1.3 健脾祛寒， 涤痰开窍 主治癫病之脾胃虚寒， 痰流心 窍证， 方可选用祛癫汤或涤痰汤合四君子汤。 《石室秘录》中载 有祛癫汤治癫的病案。 其曰： “癫病之生也。 多生于脾胃之虚 寒……方用祛癫汤……此方用人参、 白术专补脾胃， 用桂、 姜以 祛寒邪， 用白芥子， 半夏以消顽痰， 用甘草、 菖蒲以引入心而开 窍， 自然正气回而邪痰散” [9] 。
2. “化痰开窍” 治狂病
2.1 清肝泻火， 镇心涤痰 主治狂病之心肝火盛， 痰火上 扰证。 可用生铁落饮（ 《证治准绳·类方》卷五） 为主方， 重镇降 逆， 清涤痰浊， 开窍安神， 养阴清热。 又如， 《杂病源流犀烛》 云： “狂之病……痰火郁结而癫狂， 宜清心滚痰丸、 牛黄清心 丸” [8] 。 《类证治裁》云： “张少年怀抱不遂， 渐次神明恍惚， 言 语失伦……自属肝胆火逆， 直犯膻中， 神明遂为痰涎所蔽…… 从此厥逆不寐， 重阳必狂。 前已服牛黄清心丸， 今拟平肝胆之 火， 涤心包之痰， 暂服煎剂， 期于清降火逆， 扫荡粘涎” [13] 。
2.2 攻下痰火， 荡涤老痰 主治内有老痰顽痰， 痰火上泛， 蒙蔽心窍， 所致狂病。 如元代王珪《泰定养生主论》所载滚痰 丸， 用于 “一切久新失心丧志， 或癫或狂等证， 每服一百丸” [16] 。 此方重在攻泄肺胃中老痰顽痰， 通过攻下使痰火下行。 《古今 医案按》一医案： “王中阳治一妇， 疑其夫有外好。 因病失心狂 惑， 昼夜言语相续不绝， 举家围绕， 捉拿不定。 王投滚痰丸八十 丸， 即睡不语。 次夜再进一服。 前后两次逐下恶物， 患人觉知 羞赧， 遂饮食起坐如常” [17] 。 又如， 《医学入门·癫狂》云： “狂 者……此心火独盛， 阳气有余， 神不守舍， 痰火壅盛而然， 小调 中汤、 三黄丸、 控涎丹、 单苦参丸。 狂则专于下痰降火” [10] 。
2.3 涌吐痰实， 祛痰开窍 主治狂病之形盛气实， 痰阻胸 膈， 痰迷心窍证。 方用瓜蒂散、 独圣散、 藜芦散、 三圣散之属。 如明代丁凤《医方集宜·附类狂心风》提到： “狂病， 眼斜， 妄 言， 狂走， 形盛气实者， 先宜吐痰， 用藜芦散、 三圣散” [18] 。 《类 证治裁·癫狂论治》狂症： “痰火在上， 因而越之， 来苏膏、 三 圣散涌吐之， 立安。 后用洗心散、 凉膈散调之” [13] 。 清代《类证 治裁》记载一病案： “张氏， 恍惚狂妄， 视夫若仇， 持械弃衣， 莫之敢近， 脉滑而弦。 用独圣散吐之， 去粘涎宿沫颇多， 捶胸言 痛， 诊脉稍平” [13] 。 近代医家梁剑波认为狂病经久不愈， 其狂如 故， 多为痰实， 故用涌吐法， 涌吐出痰涎， 曰 “ 《金匮》 瓜蒂散， 量人体虚实， 热米饮调服3～6克， 大吐之后， 病自缓解， 可连用 三四次， 然后以茯苓丸巩固之” [19] 。
2.4 逐痰化瘀， 开窍醒神 主治狂病之痰瘀互结， 蒙蔽心 窍证。 如清代汪昂《医方集解·除痰之剂》云： “狂多忿怒， 人不 能制， 证属有余。 此病多因惊忧， 痰血塞于心窍所致” [20] 。 方用 白金丸治疗癫狂痰瘀证。 欧阳锜病案： “李某， 女， 22岁。 躁怒 无常反复3年， 某精神病院诊为躁狂精神病……现精神抑郁， 失 眠， 时自笑， 有不自主走动， 生活不能自理， 纳少， 大便干结…… 此乃痰瘀互结、 扰乱神明。 治当化痰活血， 开窍安神， 药用礞 石、 郁金、 丹参、 柴胡、 白芍、 草决明、 茜草、 石菖蒲、 炙远志、 煅石决明、 煅牡蛎、 炒枣仁、 甘草” [15] 。
2.5 扶正祛邪， 化痰开窍 主治狂病久不愈， 正虚邪犯， 痰 迷心窍证。 如《石室秘录》云： “更有终年狂病而不愈者， 或欲 拿刀以杀人， 或欲见官而大骂， 亲戚之不认， 儿女之不知……此 乃心气之虚， 而热邪乘之， 痰气侵之， 遂成为狂矣……惟有补脾 胃之气， 则心自得养； 不必祛痰痰自化， 不必泻火火自无矣” [9] 。 方用化狂丹。 此外， 还论及 “如发狂见鬼者， 乃虚也， 方用祛狂 至神丹方” [9] 。 又如， 《吴鞠通医案·癫狂》 “某日， 狂而厥…… 但形貌怯弱， 色白而嫩， 脉亦不壮……此症将来必大补而后收 功……与化痰之中， 微加益气……先服牛黄清心丸半丸……其后 痰去， 以大补心脾而安” [21] 。 吴鞠通治疗此案， 因患者体虚有痰， 故治以扶正祛邪之法。
综上所述， 从古至今， 论述癫狂的医家颇多， 但从金元之 后， 痰证学开始发展， 由此开始出现从痰论治癫狂的描述， 其中 以 “痰迷心窍说” 最为引人注目。 视癫狂病程， 实与痰迷心窍密 切相关。 本文旨在强调， “痰迷心窍” 为癫狂的关键病机， “化痰 开窍” 是癫狂病的主要治法。 综观古今医案， 针对癫狂病 “痰迷 心窍” 之关键病机， 以 “化痰开窍” 为主治疗癫狂， 颇多效验。 笔者在本文中， 仅就癫病之痰气互结， 格塞心窍证； 气郁化热， 痰火扰心证； 脾胃虚寒， 痰流心窍证; 狂病之心肝火盛， 痰火上 扰证； 心虚有热， 痰气内侵证； 冲气挟痰， 上逆乱心证及其相应 治法， 进行初步探讨。
来源：中华中医药杂志 作者：林琪家