顽固性失眠常见舌象特征分析及临床辨治举隅
顽固性失眠 （慢性失眠）是临床常见的一种重症 睡眠障碍， 作为常见的生理心理疾病， 主要表现为睡 眠时间和 （或）睡眠质量严重不足， 并引起身体机能 低下的一种综合征 [1] 。 近年来随着经济的发展和生活 节奏的加快， 顽固性失眠的发病率日益升高， 因其病 程缠绵， 病机复杂， 至今西医尚无特别有效的治疗 方法， 但中医对于顽固性失眠的疗效确切， 毒副作用 小， 依从性好， 为中医的优势病种。 正确的辨证是良 好疗效的前提， 《临症验舌法》云： “核诸经络， 考手 足阴阳， 无脉不通于舌……即凡内外杂症， 亦无一不 呈其形、 着其色于舌” [2] ， 可见， 舌诊作为中医的特色 诊法， 能直观和准确地判断疾病本质， 对临床辨治有 重要的指导意义。 笔者以中医理论为指导， 结合长期 临床实践， 总结发现顽固性失眠的常见舌象特征以 红绛舌、 青紫舌和齿痕舌为主， 且从舌辨治能有效的 提高疾病的治愈率， 现小结如下 ， 以飨同道。
红绛舌
红绛舌， 舌色较淡红舌为深， 鲜红者为红舌， 深 红色者为绛舌 [3] 。 临床多主热证， 顽固性失眠常以虚 热为主， 多因病程迁延， 日久伤阴， 阴虚内热， 虚火上 炎而舌色红绛。 《景岳全书》云： “真阴精血不足， 阴 阳不交， 而神有不安其室耳” 。 或因素体阴虚， 房劳 过度； 或为久病肾阴亏耗， 肾水难以上奉于心， 心阴 失润； 或五志过极， 心火独旺， 下劫肾阴， 水火不济， 虚火扰神， 故失眠不愈。 阴虚既久， 虚热内盛， 上灼 舌络， 故舌嫩红或绛而少苔， 中干或裂； 心火旺盛者， 舌尖红绛尤甚， 或伴点刺； 阴液耗伤， 气随液脱， 气阴 两伤者， 舌失濡养， 则舌红绛而瘦， 苔少有齿痕； 甚则 阴液枯涸者， 难以上承以续生新苔， 故舌光绛如镜或 干枯不荣， 苔剥或无苔。
典型病例： 患者某， 女， 49岁， 2016年11月10日初 诊。 顽固性失眠20余年， 长期服用地西泮、 来士普维 持， 初期有效， 后病情发展， 需增加剂量方能入睡， 近1年失眠加重， 服西药无效， 故前来就诊。 刻诊： 面 色欠华， 入睡困难， 甚至彻夜不寐， 心烦多梦， 浅睡 易醒， 手足心热， 稍有盗汗， 忧思多虑， 口干口苦， 稍 有耳鸣， 大便秘结， 经水量少， 时有延期， 痛经， 脉细 数。 舌诊： 舌色深红偏绛， 舌尖尤甚， 伴轻度点刺， 中 裂少津， 少苔。 西医诊断： 睡眠障碍， 中医诊断： 不寐 病（心肾不交证） ， 方用天王补心丹合交泰丸加减治 疗： 生地黄15g， 麦冬12g， 天冬12g， 酸枣仁30g， 柏子 仁10g， 当归12g， 茯神15g， 远志9g， 五味子9g， 太子 参9g， 黄连9g， 肉桂3g， 石菖蒲6g， 煅磁石 （先煎） 30g， 浮小麦30g。 7剂， 水煎服， 每日1剂， 午饭后、 晚饭后1h 后温服， 嘱按时作息， 饮食清淡。
二诊（2016年11月17日 ） ： 药后症状明显好转， 自 诉入睡加快， 偶有不稳， 睡梦减， 大便通， 盗汗愈， 舌 色由绛变红， 点刺、 裂纹减少。 原方去浮小麦， 加夜 交藤30g， 合欢皮30g， 再服7剂， 服法同上。
三诊（2016年11月24日 ） ： 睡眠状态持续改善， 质 量提高， 耳鸣消失， 口干苦减轻， 舌色淡红， 点刺消 失， 裂纹再减， 舌质变润。 辨证准确， 病情改善， 按原 方治疗3个月， 病愈未复。
按： 《辨舌指南》云： “辨舌质可决五脏之虚实， 视舌苔可察六淫之深浅” 。 舌红绛少苔， 中裂少津， 为 虚火耗伤津血之兆； 舌尖红绛尤甚， 伴轻度点刺， 为 心阳虚亢之状； 合其手足心热、 盗汗、 脉细数等阴虚 之象， 舌、 症相参， 辨为心肾不交证。 患者失眠日久， 焦虑易急， 心火虚亢， 肾阴被劫； 且年届七七， 肾水不 足， 水火失济， 虚火扰神， 故经久不愈， 治宜交通心 肾， 滋阴降火。 方用天王补心丹加减滋阴清热， 养血 安神； 交泰丸交通心肾， 清火安神， 药后心肾相交， 神 安则寐。 二诊、 三诊辨舌为先， 察症状变化， 知病势 渐减， 疾病向愈， 持原方加减而病愈。
青紫舌
舌色青色或紫色， 或红绛泛紫， 局部青紫舌可 见青紫色瘀斑瘀点或条带 [3] 。 临床多主气血不畅， 为 中医辨证血瘀的重要观察指标。 《黄帝内经·素问》 曰： “病久入深， 营卫之行涩， 经络时疏故不通” 。 叶 天士明确提出 “初病在气， 久病入络” [4] 。 失眠反复 不愈， 气血失和， 瘀血内阻而舌色青紫。 其因或为久 病气津耗伤太过， 血运不利。 气为血帅， 气虚推动无 力， 血行凝涩， 停而为瘀； 津血同源， 津液耗伤过甚， 血少而稠， 行迟而瘀。 气耗津伤， 瘀血继生， 心失所 养， 心神不安而不寐。 血行不畅， 舌脉瘀滞， 故舌色 紫黯， 或伴瘀点、 瘀斑； 气血亏虚较甚者， 舌失充养， 则舌淡胖而青紫， 苔薄白， 边有齿痕。 或因情志失常， 肝胆气郁， 疏泄不遂， 气滞而瘀； 久则木郁乘土， 中 焦失运， 酿生痰浊， 痰阻而瘀。 痰瘀亦互为因果， 瘀 血既生， 脉道不利， 水湿停聚， 变生为痰， 痰瘀胶着， 与热互结， 上扰心神而难眠。 舌脉血行壅阻， 故舌色 青紫； 痰瘀郁而化热， 上熏于舌， 则苔黄腻微厚， 中 后部为重； 瘀血重者， 舌色黯红或紫黯， 边有紫斑、 紫点， 舌下络脉青紫， 可伴不同程度的迂曲、 扩张和 增粗。
典型病例： 患者某， 男， 68岁， 2017年3月1日初 诊。 顽固性失眠10余年， 四处医治而罔效， 近半年加 重， 严重影响正常生活， 遂来就诊。 刻诊： 面色偏暗， 入睡困难， 浅睡早醒， 再睡不稳， 忧思焦虑， 胆怯易 惊， 胸闷心悸， 胁胀偶有， 头疼头晕， 脘胀时有， 晨起 口气， 咽部异物感， 脉弦数。 舌诊： 舌色青紫， 边有瘀 斑， 苔黄腻。 西医诊断： 睡眠障碍， 中医诊断： 不寐病 （肝胆气郁， 痰瘀互结证） ， 方用黄连温胆汤合越鞠 丸加减： 黄连9g， 竹茹9g， 半夏9g， 茯苓15g， 焦栀子 9g， 焦六曲20g， 香附9g， 苍术9g， 川芎6g， 知母9g， 酸 枣仁30g， 丹参12g， 当归12g， 木香9g， 砂仁 （后下） 6g， 炙 甘草6g， 合欢皮30g。 7剂， 水煎服， 每日1剂， 午饭后、 晚饭1h后温服， 嘱心情放松， 饮食清淡。 二诊（2017年3月8日） ： 药后睡眠改善， 入睡变 易， 偶感焦虑， 余症均减。 舌色由青紫变为淡紫， 瘀 斑减少， 苔稍腻。 原法效显， 原方加生龙骨 （先煎） 30g， 生牡蛎 （先煎） 30g， 梅花6g， 继服7剂， 服法同上。 三诊（2017年3月15日） ： 入睡更易， 睡眠深度增 加， 心情舒畅， 头晕、 胸闷心悸、 胁胀症状消失， 舌色 变淡， 瘀斑再减， 腻苔渐退。 病机未变， 病情改善， 持 上方加减治疗半年， 诸症痊愈。
按： 《临证验舌法》 曰： “内外杂证， 无一不呈其 形， 着其色于舌” 。 舌色青紫， 边有瘀斑， 示内有瘀血 之证； 苔黄腻， 为内或蕴痰热之邪。 观其面色晦暗、 胸闷心悸、 胁痛、 头晕目眩、 脉弦数等症， 辨为肝胆 气郁、 痰瘀胶结证。 病患情志失遂， 焦虑抑郁， 气滞 而瘀； 木旺伐土， 中焦失运， 痰浊内生， 日久痰瘀胶 结， 化热扰心， 神魂不安而失眠。 本病以肝胆气郁为 本， 痰瘀为标， 治宜疏肝解郁， 祛瘀化痰。 方用黄连 温胆汤加减， 清热化痰， 和胃降气， 加越鞠丸以解郁 安神。 二诊、 三诊以舌为据， 判病情转归， 定方药加 减， 达药证相符之功， 使肝郁得解， 瘀血得消， 痰热 得化， 神魂得安则寐。
齿痕舌
齿痕舌， 又名齿印齿， 舌体边缘可见牙齿压迫痕 迹， 临床多主虚证， 与痰湿相关。 顽固性失眠病情缠 绵久长， 多呈气血不足或痰饮内盛之象， 即， “久病 必虚” “久病多痰” ， 舌象表现多为齿痕舌。 其因或为 饮食不节， 厚食肥甘， 伤及脾脏， 加之失治误治， 过服 药石， 耗伤更甚。 《素问 ·经脉别论》 曰： “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精……五经并行” [5] 。 脾 失健运， 胃失受纳， 水谷不化， 气血乏源， 精微无以 布散， 心脑失于充养而不寐。 舌为脾之外候， 脾病气 血不足， 舌失所养， 故舌质嫩色淡而微胖， 齿痕较深 而密， 苔薄白。 或因病情久羁， 忧思焦虑， 土壅木郁， 运化失职， 水湿凝聚， 痰浊内生， 郁久化热， 上扰于心 而不眠。 痰滞火津， 血虚不养， 舌失营润， 故舌边有 齿痕； 痰浊熏蒸于舌， 则苔黄厚腻； 痰热上灼舌面， 故黯红而胖， 边尖尤甚， 齿痕凹度浅而略疏。
典型病例： 患者某， 女， 34岁， 2016年9月3日初 诊。 顽固性失眠8年余， 追诉知因工作压力过大诱发， 郁郁寡欢， 情绪低沉， 曾于当地医院诊断为抑郁症， 睡眠不安， 反复不愈， 近2个月病情加重， 故来就诊。 刻诊： 面萎少华， 神疲易乏， 畏寒肢冷， 心悸不寐， 浅 睡易醒， 睡中梦多， 胸闷心悸， 恶心反酸， 便溏易泄， 目干涩， 纳懈， 记忆力下降， 脉缓细弱。 舌诊： 舌淡白 伴齿痕， 质嫩苔薄白。 西医诊断： 睡眠障碍， 中医诊 断： 不寐病（心脾两虚证） ， 方用归脾汤合柴胡疏肝 散加减： 太子参15g， 炒白术30g， 炙甘草6g， 酸枣仁 30g， 炙远志9g， 石菖蒲6g， 茯苓15g， 龙眼肉6g， 木香 9g， 砂仁 （后下） 6g， 合欢皮30g， 炒枳壳9g， 炒白芍15g， 柴胡9g， 黄连6g， 蒲公英15g， 吴茱萸1g。 7剂， 水煎 服， 每日1剂， 午饭、 晚饭后1h温服， 嘱按时作息， 饮食 清淡。
二诊（2016年9月10日） ： 药后诸症均改善， 睡梦 减少， 仍轻浅， 偶有早醒， 舌瘦改善， 齿痕减轻， 原方 改炒白术为生白术， 剂量不变， 去龙眼肉， 加五味子 9g， 夜交藤30g， 当归12g， 再服7剂， 服法同上。 三诊（2016年9月17日 ） ： 眠安梦少， 面色荣润， 心 情愉悦， 舌体适中， 齿痕再减， 症减而病机未转， 故 持原方巩固治疗2个月， 病去无恙。
按： 观舌可判正气之盛衰， 舌淡伴齿痕， 舌瘦质 嫩， 可知机体正气虚衰， 气血不足， 是为虚证； 再合其 面萎肢倦、 胸闷心悸、 便溏等症， 病在心脾， 昭昭若 揭， 故辨为心脾两虚证。 患者起因压力过大， 情志失 调， 难以入眠， 久成肝郁之势， 木郁乘土， 中焦被贼， 运化失司， 气血乏源， 心脑失养， 故失眠不愈。 方用归 脾汤补益心脾， 养血安神； 柴胡疏肝散疏肝解郁， 理 气健脾， 药后脾气健运， 水谷得运， 气血充足， 心脑 得以充养故安眠。 二诊、 三诊察舌可知气血渐盛， 故 效不改方， 据症加减。
结语
顽固性失眠病程久长， 病因复杂， 变化多端， 在 其治疗中把握病机关最为关键。 舌象作为疾病诊治 的关键指征， 可及时、 准确地指导分辨病位深浅， 区 别病邪性质， 推断病势的转归和预后。 因此， 临床以 察舌为捷径， 分析顽固性失眠的舌象特征， 掌握其 变化规律， 从舌辨证， 对今后的诊治有着重要指导意 义。 此外， 在辨舌的基础上， 还应四诊合参， 不可偏 执一方， 从而避免误诊、 漏诊。
来源：中华中医药杂志 作者：邵牛 苏维洁 周岳君