从“随脏腑之性而治”探讨慢性肺源性心脏病
“随脏腑之性而治”的思想源于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》:“五脏病各有所得者愈, 五脏病各有所恶, 各随其所不喜者为病……夫诸病在脏欲攻之, 当随其所得而攻之”。肺主宣发肃降, 通调水道;心主血脉, 心肺同居上焦, 肺辅助心脏而行血脉。慢性肺源性心脏病 (肺心病) 以咳嗽、咯痰、喘满、胸部胀闷不适为主症, 可兼见唇甲紫绀、四肢浮肿等症, 出现气、血两方面的功能异常, 其中与肺主气、司呼吸等的功能异常密切相关。
中西医学对肺心病的认识
1. 现代医学对肺心病的认识
肺心病是因支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变导致肺血管阻力增加, 造成肺动脉高压, 使右心室结构或 (和) 功能发生改变的疾病[1]。
临床表现: (1) 代偿期:症状:咳嗽, 咳痰, 气促, 活动后可有心悸、呼吸困难, 乏力和劳动耐力下降[2]。感染可使上述症状加重。少有胸痛或咳血。体征:P2>A2, 三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强, 提示有右心室肥厚。部分患者可有颈静脉充盈甚至怒张, 或使横膈下降致肝界下移。 (2) 失代偿期:症状:呼吸困难加重, 夜间为甚, 气促、心悸, 食欲不振、腹胀、恶心, 常有头痛、失眠、食欲下降, 白天嗜睡, 甚至出现表情淡漠, 神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。体征:发绀明显, 颈静脉怒张, 球结膜充血及水肿, 严重时可有视网膜血管扩张、视盘水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失, 出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现, 如皮肤潮红、多汗。心率增快, 可有心律失常, 肝颈静脉回流征阳性, 下肢水肿[3]。
2. 中医学对肺心病的认识
古籍记载的“肺胀”“喘证”“水肿”“支饮”等, 其症状与肺心病相类似, 皆以咳嗽、咯痰、喘满、胸部胀闷不适为主症, 可兼见恶寒、发热、汗出、烦躁、大小便闭、四肢浮肿等症[4]。肺心病可因情志不畅、过饱劳动、饮食多辛、嗜食冷饮、久病劳倦、劳欲体虚、外感风寒或风热之邪等因素而诱发。气散、气逆、气郁是其重要的病机, 痰浊、水饮及瘀血是发病过程中重要病理产物及病理因素[5]。其病因及病机特点复杂而多变, 辨证施治应从多角度考虑。笔者总结归纳中医古籍中相关文献, 肺心病的病因病机有如下特点。
2.1.1 以虚为本:
《灵枢·胀论》言:“肺胀者, 虚满而喘咳”。即认为肺虚是肺胀的主要原因。隋代巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》言:“肺胀则气逆, 而肺本虚, 气为不足”。明确提出肺虚、肺气不足是肺胀的根本条件。明代张景岳《景岳全书·肿胀》言:“凡水肿等证, 乃肺、脾、肾三脏相干之病……今肺虚则气不化精而化水, 脾虚则土不制水而反克, 肾虚则水无主而妄行”, 指出水肿的发生是肺脾肾三脏俱虚, 肺失通调、脾失转输、肾失开阖所致。因此, 脏腑虚弱是肺心病发病的根本, 其中又以心脾肺气虚为著, 复感邪气则又成为其发病的必然条件。
2.1.2 以外邪、水湿、痰饮为标:
除本虚外, 寒邪、水湿、痰饮也是肺心病的主要病机, 如宋代严用和《严氏济生方·痰饮论治》云:“人之气道贵乎顺, 顺则津液流通, 决无痰饮之患”。指出气滞津凝则生痰饮, 进而产生咳、喘等症。老年人体质虚弱, 易受外邪引动痰饮而发病。因此本病的发病又有以水湿、痰饮为内因, 外邪为诱因的特点[6]。
2.1.3 痰饮是关键因素:
痰饮是肺心病发生发展过程中起关键作用的病理因素, 如《太平圣惠方·治咳嗽不得睡卧诸方》言:“胸中痞塞, 痰饮留滞, 喘息短气, 昼夜常嗽, 不得睡卧也”, 《金匮玉函要略述义·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云:“今验肺胀证, 多是宿饮为时令触动者”, 均表明痰饮是肺心病的发生发展的重要因素。痰饮的生成既与肺有关, 又与脾、肾、肝等脏密切相关。中医认为肺主宣发肃降, 脾主运化水湿, 肾主蒸腾气化, 肝主疏泄, 调畅气机。若肺气宣发肃降失常, 津液运行受阻, 水停气道而发为痰饮;若脾失健运, 水液停滞于内, 则痰饮内聚而成;若肾气亏虚, 则推动及调控津液之力减弱, 故水饮内聚;若肝失疏泄, 气机郁结, 必定影响津液的输布, 亦可产生水液停滞, 痰饮内聚之证。
2.1.4 瘀血有重要影响:
朱丹溪《丹溪心法·卷二·咳嗽十六》言:“肺胀而嗽……此痰挟瘀血碍气而病, 宜养血以流动乎气, 降火疏肝以清痰”。首次提出肺胀病机为痰挟瘀血, 阻碍气机而致, 并指出肺胀之治宜养血以流动乎气, 降火疏肝以清痰。肺主气, 心主血, 肺心病往往以气滞痰凝为基本病机, 血因气而行, 气滞易血瘀, 因此瘀血是肺心病的重要病理产物, 同时也是加重肺心病的重要病因[7]。
2.2 当代中医学者对肺心病病因病机的认识
曾庆骅认为, 肺心病之本是肺、心、脾、肾四脏的虚损, 外邪侵袭而成本虚标实的证候。病始于肺脏, 后累及他脏, 而成肺心病。临床缓解期的主要矛盾为肺肾气虚, 邪去正衰;发作期表现为本虚标实, 病症多变, 而气虚血瘀证则可贯穿于两期之始终[8]。周次清认为, 外邪犯肺, 是肺心病急性发作的主要原因。而在肺心病的缓解期则以痰湿为主要原因, 后期水湿内停和肾阳衰微, 凌心犯肺, 瘀血积滞[9]。汪达成认为, 由于肺受外邪感染, 致肺功能日益不良。肺气虚则心气亦虚, 心气虚则心脉阻滞。而血脉瘀滞又导致气失宣畅和气血运行障碍, 发生气虚、气滞、痰凝、血瘀诸症。故临床常见痰饮、水气、瘀血交织为病[10]。李建生认为, 肺心病常见病因有体虚、痰、内因、六淫、外寒、久病等。病机以气虚、阳虚、痰饮停肺、肾阳虚、痰热壅肺为多见。证素有18个, 病性证素以痰、气虚、阳虚、热、血瘀较为常见;病位证素以肺为主, 涉及心、脾、肾、肝、心神、表[7]。
综上所述, 肺心病总体属本虚标实, 以正虚为本, 以外邪、水饮、痰瘀为标, 正虚邪袭, 痰饮瘀血为患, 而成本病。
从“随脏腑之性”论治肺心病
1.肺心病和五脏的关系
肺主气而司呼吸, 主治节为水之上源, 且卫气之卫外也赖肺气的宣散。肺心病发作期因肺的宣肃功能失常, 卫气不能正常卫外, 抗邪无力而易受外邪侵袭;肺治节失司, 上源之水停聚而成痰;肺气失常, 气病及血, 血脉运行不畅而致瘀血;外邪和痰瘀互相为患, 气道不利则咳嗽、喘促;心肺同居上焦, 肺气功能正常有助于心血的运行, 若心肺失职, 可致心脉不利, 心血瘀阻, 常表现为心悸、胸闷[11];脾主运化, 若运化失职, 土不治水则水湿聚于体内而出现水肿;肾为气之根, 若久病及肾, 气失于摄纳, 则表现为呼多吸少, 气不得续, 动则喘甚;肝与肺为气机条畅的枢纽, 若肝气不畅, 木来刑金, 则气逆咳嗽, 痰滞咽喉, 胸胁胀满胀痛。故肺心病的发病, 与中医学的肺、心、脾、肝、肾皆有干系, 但总以肺病为先, 其后逐渐波及诸脏[12]。其治疗自当首先随肺脏的功能特性而治, 在调整肺脏功能的基础上, 佐化痰活血之品, 并随着疾病的发展, 兼顾心、脾、肝、肾, 总以恢复脏腑之性为目标。
2.“随肺之性”治疗肺心病病案举隅
案1患者某, 女, 62岁, 2017年7月1日初诊。患咳喘多年, 入冬尤甚, 每因感寒饮冷而诱发, 经多所医院诊断为慢性支气管炎, 伴肺气肿、肺心病。近1个月来, 由于天气骤冷, 宿疾又作。病初起时, 恶寒, 身热, 咳逆喘促, 倚息不能平卧, 动则尤甚, 咳出白色黏痰, 夹有泡沫, 胸闷, 心悸, 口燥咽干, 苔薄黄, 舌红, 脉滑数。心电图检查:电轴偏右;肺型P波;右心室肥厚。西医诊断:慢性支气管炎;中医诊断:咳嗽, 辨证分型为外感风寒, 邪热壅肺。治法:宣肺化痰, 清肺平喘。处方:麻黄6g, 生石膏18g, 杏仁10g, 甘草4g。3剂, 日1剂, 水煎分早晚两次温服。
二诊 (2017年7月5日) :服上药后, 身热明显减退, 咳喘亦较为平定。然心悸、胸闷颇甚, 气不续接, 下肢浮肿, 小便短少。舌淡红苔白, 脉细, 证属肺肾亏虚, 心气不足, 脾土又虚, 上方加附片6g、泽泻10g。5剂, 日1剂, 水煎分早晚两次温服。
三诊 (2017年7月11日) :上药服后, 诸症悉平, 乃予平补心、肺、脾、肾之剂。处方:太子参12g, 麦冬10g, 五味子2g, 附片5g, 茯苓12g, 甘草4g, 紫河车10g, 车前子 (包煎) 10g。14剂, 日1剂, 水煎分早晚两次温服。
服上药后患者来诉病情逐步减轻, 症状已平, 基本恢复正常。
按:肺心病的发生与肺、心、脾、肾四脏有关, 正气既虚, 外邪易于侵袭。本病反复发作, 最终致心力衰竭而产生各种危候。该患者继发感染后而致表里并急, 急则治标, 故投麻杏石甘汤以清泄肺热。方中用麻黄宣肺定喘, 石膏清热化痰, 杏仁利肺气, 甘草和诸药。麻黄主升, 杏仁主降, 一升一降, 顺从肺宣降之性, 使外邪得祛而肺气得宣。药味虽少, 而服后效显。但此时病情尚未稳定, 故继以清彻余邪, 定悸强心, 加附子以温肾强心, 泽泻、车前子以健脾利湿消肿。三诊时更以生脉散益心阴, 加附子振心阳, 用茯苓健脾利水, 加紫河车温肾纳气。诸药合用, 多脏腑同调, 正和随脏腑之性而治之意。
案2患者某, 女, 74岁, 2018年4月30日初诊。主诉:间断气喘35年, 加重7d。35年前患者多于活动后出现气喘, 伴咳嗽, 休息后减轻, 诊断为“喘息型支气管炎”, 服用氨茶碱、百喘朋等治疗, 效果尚可。随年龄增长, 气喘逐渐加重, 休息后亦无减轻, 服用上述药物治疗无效。现症见:气喘、胸闷, 咳白痰, 质黏, 纳少, 眠差, 二便正常。舌质暗红, 苔白腻, 脉细数。查体可见口唇发绀, 气管向左偏移, 呼吸运动减弱, 两肺布满干啰音, 剑突下可见心尖搏动。心电图检查:窦性心动过速;肺型P波;不完全性右束支传导阻滞;广泛心肌缺血。西医诊断:喘息型支气管炎;中医诊断:喘证;辨证分型为寒浊阻肺。治法:宣肺化痰, 祛痰通络。处方:炙麻黄9g, 射干15g, 杏仁9g, 甘草6g, 石膏30g, 桔梗6g, 地龙12g, 桃仁15g, 红花15g, 地骨皮18g, 百部24g, 紫苏子12g。3剂, 日1剂, 水煎分早晚两次温服。
二诊 (2018年5月8日) :患者胸闷、喘促减轻, 咳嗽, 痰少, 舌质暗, 苔薄白, 根稍黄厚, 脉浮数, 沉取无力。处方以定喘汤合苏子降气汤加减, 处方:白果仁15g, 炙麻黄10g, 炙桑皮30g, 半夏10g, 炙款冬花30g, 黄芩15g, 葶苈子30g, 地龙15g, 赤芍30g, 鱼腥草15g, 桔梗10g, 海浮石15g, 大枣6枚。5剂, 日1剂, 水煎分早晚两次温服。
按:患者陈年久病, 肺病及心, 痰瘀阻碍肺气。病由痰浊潴留, 肺失治节, 心血运行不畅而致肺病及心, 痰瘀阻碍肺气, 瘀滞心脉。初诊因病情急应先治其标, 处以麻杏甘石汤加活血化瘀药, 用炙麻黄、杏仁、桔梗、紫苏子宣降肺气以平喘, 以地龙、桃仁、红花以化瘀, 用射干、百部以化痰。诸药合用, 使痰气得消, 瘀血得散, 肺脏宣降功能恢复, 故治疗有效。二诊辨证为肺肾两虚, 上实下虚之本虚标实, 以定喘汤合苏子降气汤加减。患者此时邪实明显, 故处方用药以祛邪为主。方中麻黄辛温, 宣肺平喘, 白果甘苦涩平, 为敛肺定喘要药。二药配伍, 散敛相合, 既使肺气有开有合, 增强平喘之效, 又可宣肺而不耗气, 敛肺而不留邪。炙桑皮泻肺平喘;黄芩清热化痰;款冬花、鱼腥草、桔梗、海浮石、地龙等亦为除痰平喘之常用药。更加葶苈子泻肺强心, 赤芍活血化瘀。诸药合用, 正合肺心脏腑之性, 故收佳效。
小结
肺心病是一种起病急、病情重、变化快、病死率较高的一种严重危害健康的疾病。绝大多数是由慢性支气管炎、肺气肿迁延不愈影响心脏, 使整个机体运转失常而致肺心病反复发作。慢性肺心病在我国是常见病, 虽然很早就为医家所认识, 但由于其病本身具有病程长、证型多、易复发、较难根治等特点, 使得现在临床上对此病的诊治还有很大的局限性。把前人的经验总结上升到一个重要的理论层次, 用“随脏腑之性而治”的理论指导肺心病的预防、治疗及康复, 不仅能为肺心病的治疗提供坚实的理论基础, 更可以为临床医生全面把握此病的诊疗提供新的思路和借鉴。
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来源：中华中医药杂志 作者：李晓宇 王振亮 张文 蔡超产 王冠