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青年高血压病多与肝脾有关并与心神相互影响 中医治疗经验

全国名中医郭维琴为北京中医药大学东直门医院主任医师,教授。郭维琴对心血管疾病见解颇深,疗效显著。郭维琴在总结高血压病辨证分型的基础上,认为青年高血压病多与肝脾有关,并与心神相互影响。其发病机制与肝失疏泄、脾失健运、心神被扰密切相关,据此提出了“肝脾同调,心神并养”论治青年高血压病的思路,现将其临床经验做以下介绍。
 
病因病机
 
郭维琴结合自己的临床经验和中医经典古籍,认为高血压病中医属于“头痛”“眩晕”“肝火”“痰湿”等范畴,应重视高血压病的辨证分型及辨证施治,并在继承其父郭士魁对高血压病辨证分型的基础上,将高血压病分为肝火上扰、痰湿中阻、瘀血阻络、精血不足、虚风内动、肝肾阴虚肝阳上亢、脾肾阳虚证6个证型进行辨证论治,临床分别用天麻钩藤饮(火热重用龙胆泻肝汤)、半夏白术天麻汤、降压通脉汤、镇肝熄风汤、杞菊地黄丸、真武汤加减。郭维琴明确提出,不同年龄段的高血压病在病机及辨治特点上有所区别,老年高血压病,病史较长,长期服用降压药,多虚实夹杂或以虚为主,大多系因肝肾亏虚,水不涵木,肝阳上亢所致,亦常兼脾虚湿阻、清阳不升,瘀血贯穿疾病始终,故在治疗上以平肝育阴、活血通脉为法,重视健脾祛湿,升达清阳。而青年高血压病多处于高血压病早期阶段,病程短,多为实证、热证,与肝脾关系密切,并与心神相互影响。其发病机制与肝失疏泄、脾失健运、心神被扰密切相关,据此提出了“肝脾同调,心神并养”的特色辨治思路。
 
青年高血压病与肝的关系中医将高血压病归属于“眩晕”“头痛”范畴。《素问·至真要大论》云“诸风掉眩,皆属于肝”,提出眩晕之名,亦提示病位在肝。《素问·刺热》云“肝热病者,小便先黄……其逆则头痛员员,脉引冲头也”,提出头痛之名,提示病位亦在肝。因此,眩晕与头痛病位均在于肝。清代陈修园所著《医学从众录》言“眩晕盖风非外来之风,指厥阴风木而言”,指出了眩晕的病因为“肝风”。王叔和《脉经》示“病先发于肝者,头目眩”,亦说明了眩晕发作与肝相关。《素问·六元正纪大论》云“木郁之发……甚则脑转,脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣”,提示情志不畅导致肝气郁结,进而出现头晕目眩。《证治准绳》言“怒气伤肝及肝气不顺,上冲于脑令人头痛”,强调七情中大怒伤肝,大怒则气血上冲于脑,而发为头痛。以上提示高血压病与人的情志密切相关,而肝主疏泄,调畅气机,故情志与肝的关系密不可分。
 
研究发现,肝气郁结证与自主神经功能失调密切相关,而神经源性机制一直是高血压的重要假说之一。现今青年人生活、工作压力大,长期过度忧思、紧张、焦虑、抑郁,或过度恼怒,使肝失疏泄,或肝气郁结,日久郁而化火;或肝火上逆,气血向上冲逆于脑,而致清窍不利,发为眩晕、头痛。
 
青年高血压病与脾的关系脾主运化,既可将食物化生为水谷精微输送至全身,又可吸收输布津液、调节全身水液代谢。若脾失健运,则水液运化和输布功能失常。如《素问·至真要大论》云“诸湿肿满,皆属于脾”,《症因脉治·眩晕总论》中曰“饮食不节,水谷过多,胃强能纳,脾弱不能运化,停留中脘,有火者则锻炼成痰,无火者则凝结为饮。中州积聚,清明之气窒塞不伸,而为恶心眩晕之症矣”。可见,饮食不节可损伤脾胃,导致脾失健运,水谷精微不化,加之津液输布障碍,进而聚湿生痰,痰湿中阻,则清阳不升,浊阴不降,蒙蔽清窍引起眩晕。
 
青年高血压病与心神的关系《素问·灵兰秘典论》曰“心者,君主之官,神明出焉”。张介宾《类经》曰“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发”。《灵枢·邪客》曰“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”。心藏神,主神志,具有统帅人体生命活动和主宰意识、思维等精神活动的机能。心神正常,各脏腑机能协调有序。心神失常,则易出现失眠、焦虑、抑郁等症状。同时,心藏神与心主血脉密切相关。心神异常,可影响心主血脉机能,从而导致高血压病的发生。高血压病伴失眠是一种常见的临床表现。一方面,高血压病本身会引起失眠,与正常人相比,高血压病病人失眠患病率高达40%~60%。另一方面,失眠可导致高血压病病情加重,血压控制率降低。此外,焦虑、抑郁不仅是高血压病的促发因素,也是影响高血压病发生和预后的不良因素。
 
多项研究指出,根据诊断标准确诊失眠的患者,未来高血压病的发病风险会增加约21%。长时间睡眠不足会导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度活动,从而导致血压升高。高血压病对睡眠的影响机制可能为:①交感神经系统持续兴奋,刺激对睡眠觉醒有兴奋作用的神经递质释放,抑制有镇静作用的物质释放。②前列腺素(PG)是迄今报道的最有效力的内源性睡眠促进物质,血压控制不良可导致前列腺素分泌减少,从而影响睡眠。研究表明:长期的焦虑抑郁可引起自主神经系统功能和下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能调节紊乱。长期持续紧张、焦虑、抑郁状态,血管紧张素增加,阻力增大,血压升高。而血压波动及治疗效果不佳,又可出现焦虑、抑郁,两者相互影响,形成恶性循环。
 
治疗经验
 
调肝法郭维琴认为,青年人发生眩晕不仅与肝失疏泄密切相关,还与肝气郁结、肝火上炎、肝风内动、肝阴(血)不足、肝阳偏亢密切相关,故治法应以泻实邪为主。临床用药上,若肝气郁结偏重,则用郁金、枳壳、片姜黄疏肝理气;若肝火上炎明显,则用栀子、川楝子清肝火,菊花、夏枯草清热平肝;若肝风内动、肝阳偏亢,则用天麻、钩藤平肝潜阳息风,全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕、地龙息风止痉;若肝肾阴虚、肝阳偏亢,则用生龙骨、生牡蛎、磁石、珍珠粉平肝潜阳;若偏于肝阴(血)不足,则用赤芍、白芍、当归养(阴)血柔肝。临床上往往几种情况相兼存在,故常将几种药物联合使用。同时,郭维琴嘱青年高血压病患者要注意调畅情志,加强锻炼,保持精神放松,使肝气条达,恢复并维持肝气疏泄功能的正常。
 
理脾法在治疗青年高血压病的临床用药上,常用半夏白术天麻汤加减。方中半夏燥湿化痰、天麻化痰息风,二者共为治风痰眩晕之要药。白术健脾燥湿,配伍半夏、天麻,则燥湿化痰止眩之功尤增。茯苓合白术,可通过健脾燥湿以助运化而达到治痰之本的目的。脾气虚明显者,常加党参、黄芪之品,健脾益气;湿重者,亦可加苍术健脾燥湿,厚朴行气燥湿,藿香、佩兰芳香化湿,砂仁醒脾化湿,薏苡仁健脾利湿。若眩晕日久,瘀血阻络明显者,则常加丹参、红花、川芎、桃仁活血化瘀。
 
心神并养法郭维琴认为,青年高血压病常与心神被扰密切相关,相互影响。因此她在临床用药上,对于青年高血压病兼心悸、失眠、焦虑、抑郁的患者,针对病机,选择性用磁石、生龙骨、生牡蛎、珍珠粉平肝潜阳兼以重镇安神,酸枣仁、远志、夜交藤养心安神,郁金、合欢皮解郁安神,莲子心、栀子清心安神,菖蒲化痰醒神。心神安宁,神有所属,休息得当,血压自然下降,头晕的次数亦减少。同时,郭维琴嘱青年高血压病患者要注意起居有常,保证充足的睡眠,使心神得安。
 
典型医案
 
患者,男,40岁,2019年5月21日初诊。诉头晕发作半年余加重一月。患者于半年前间断头晕发作,每于工作紧张、熬夜时出现,无视物旋转,血压偏高,波动在(130~140)/80~100)mmHg,近期头晕加重,血压最高157/116mmHg,未服用降压药。既往高脂血症、高尿酸血症、过敏性鼻炎。有高血压病家族遗传史。刻下症见头晕时作,纳可,睡眠不实,夜尿2~3次,小便可,大便1~2次/日,排便不畅。舌边尖红,中裂纹,苔腻微黄,脉弦滑。血压150/110mmHg,心率80次/分,律齐。
 
诊断:(肝郁化火,兼夹痰湿型)眩晕(西医称为高血压3级,高脂血症,高尿酸血症,过敏性鼻炎)。
 
治法:平肝清肝,健脾祛湿,兼活血安神。
 
方药:钩藤15g,天麻15g,夏枯草12g,炒栀子10g,生龙牡(先煎)各30g,丹参20g,红花10g,赤芍15g,白芍15g,清半夏10g,炒白术10g,茯苓15g,合欢皮20g,远志6g,炒酸枣仁15g。以此方为基础方,前后加减,共服用42剂,患者头晕,眠差,夜尿频,排便不畅等诸症明显减轻,血压(120~150)/(80~109)mmHg。后随诊1月,患者头晕未作,睡眠较好,血压控制良好,波动在(130~148)/(90~100)mmHg。
 
按患者青年男性,以头晕发作为主症,当属中医“眩晕”病,病位在肝。肝为阴中之阳,体阴而用阳,喜调达恶抑郁。工作紧张则情志不舒、肝气郁结,最易郁而化火,或上扰心神,则眠不宁。熬夜则进一步耗伤阴血,肝阴受损,血不养心,心神失养,心神不宁则睡不实。肝木乘脾土,脾失健运,则大便不畅,1~2次/日。脾失健运,痰湿内生,肝阳、肝火挟痰上扰清窍而致“眩晕”发作。患者病程短,舌边尖红,苔腻微黄,脉弦滑,当属热,属实,苔腻、脉滑,大便不爽均为痰湿之象。故中医辨证肝郁化火,兼夹痰湿,针对病机特点,郭维琴以平肝清肝,健脾祛湿为大法,兼活血安神。患者头晕、眠差等诸症改善明显,血压控制良好。(樊晓丹 李倩倩 赵一霖 王文杰 葛明立 北京中医药大学  梁晋普 北京中医药大学东直门医院)

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